на 17. 11. 08
ребенок кормиться с пипетки немного, основное - зонд.
руками пытается работать, вертит головой, подгибает ноги, разжимает- сжимает пальцы ног, присутствует эффект бабинского, иногда расстопыривает пальцы рук.
плачет с малым колличеством слез.
на попке и ножках появились обширные пятна пораженной кожи. перепробовали много мазей, залечили появилась новая кожа, но по краям остаточные явления не проходят - что это? доктора говорят от нервов.
как нам поступать дальше для поддержания ребенка и улучшения его жизненных функций? на 17. 11. 08
ребенок кормиться с пипетки немного, основное - зонд.
руками пытается работать, вертит головой, подгибает ноги, разжимает- сжимает пальцы ног, присутствует эффект бабинского, иногда расстопыривает пальцы рук.
плачет с малым колличеством слез.
как нам поступать дальше для поддержания ребенка и улучшения его жизненных функций? Луганская городская многопрофильная детская больница № 1
Отделение интенсивной терапии
УКРАИНА 91011 Г. ЛУГАНСК, УЛ. СОСЮРЫ, 70 ТЕЛ (ФАКС) (+ 380642) 551- 165
Выписка из истории болезни № 1032
Ребёнок Отпущенникова Маргарита Владимировна 16. 03. 08, г. р. , 5 мес, проживающий по адресу: Станично- Луганский район Луганской области, с Николаевка, ул Чехова 5 находилась на лечении в отделении с 01. 07. 08 по 2. 09. 08 с диагнозом:
Последствия перенесенного менингоэнцефалита с формированием апаллического синдрома, поликистоза головного мозга. Приобретённая внутренняя гидроцефалия, тяжёлой степени. Атрофия головного мозга (по данным МРТ ГМ).
Анамнез заболевания:
Заболевание началось остро 18. 04. 08 с повышения температуры тела, снижения активности, развития судорожного синдрома (судороги мимической мускулатуры и правых верхних и нижних конечностей), появление очаговой симптоматики (асимметрия лица). Однократно был разжиженный стул, рвота. С 17. 04 ребёнок отказывается от питания. В 17: 00 19. 04. 08 по СМП госпитализирована в Инфекционно- диагностическое отделение Луганской областной детской клинической больницы. Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка ухудшается, прогрессирует нарушение сознания, судорожный синдром, появилось нарушение стула, выставлен диагноз Менингоэнцефалит? Острый гастроэнтероколит, в связи, с чем 20. 04. 08 ребенок переведен в отделение Интенсивной терапии для инфекционных больных. В отделении инфекционной реанимации ребенок находился на лечении с 20. 04. 08 по 6. 05. 08 с диагнозом: острый вирусный менингоэнцефалит, судорожный синдром на фоне перенесенного гипоксически- ишемического поражения ЦНС в перинатальном периоде. Ранний восстановительный период. Стафилококковый энтероколит. Гипотрофия 2 ст. ВИДС.
Течение заболевания нестабильно. Судорожный синдром в виде тонических судорог конечностей, мимической мускулатуры сохранялся в течение 20 – 23. 04. 08. Лихорадила до 380С. Симптомы энтеропатии купированы в течение 2 суток. Имело место постепенное углубление нарушения сознания вплоть до комы 2 ст. Проводимая терапия стабилизировала состояние ребёнка, имелась положительная динамика в виде снижения симптомов острого воспалительного процесса, в ЦНС.
Невростатус на 5. 05: восстановились элементы сознания: чередование периодов сна и бодрствования, самостоятельно открывает глаза, взгляд фиксирует на непродолжительное время, быстро истощается. Зрачки симметричные, размер нормальный, фотореакция сохранена, разнообразие глазодвигательных нарушений сходящееся - расходящееся косоглазие, в основном за счёт правого глаза. Лицо симметрично, незначительный птоз правого глаза. Сосательный рефлекс значительно угнетён, периодически тризм. Глотает. Окружность головы 39 см. Питание в основном зондовое, периодически самостоятельно высасывала до 60 мл грудного молока. Отмечался гипертонус разгибательной мускулатуры верхних конечностей, спины в сочетании с гипотонией нижних. Рефлексы новорождённых угнетены. Менингеальных знаков нет. На сильные раздражители (установка желудочного зонда, в/ м инъекция) имелась слабо вокализованная гримаса плача, кряхтение. Соматический статус без грубых изменений.
6. 05. 08 переведена в ИДО ЛОДКБ, где находилась на лечении до 8. 05. 08. Состояние ребенка с отрицательной динамикой, проявляющейся в снижении активности, постепенное нарушение сознания до уровня комы 1 ст, возобновились тонико- клонические судороги, диспноэ в ночное время на фоне терапии фенобарбиталом. Ухудшение в лабораторных показателях ликвора: белок 12, 7 г/ л, положительные реакции Панди, Нонне- Апельта, цитоз 230 клеток (170- нейтрофилы), глюкоза - 1, 0 ммоль/ л. Ребёнок осматривался нейрохирургом, показаний к выполнению оперативного вмешательства обнаружено не было. Для дальнейшего лечения ребенок вновь госпитализирован в отделение инфекционной реанимации ЛГМДБ № 1.
При втором поступлении течение заболевания было крайне нестабильным: из- за выраженных дыхательных расстройств, углубления нарушения сознания 10. 05. 08 ребенок переведен на ИВЛ которая проводилась в течение 13 суток. 15. 05 отмечалось резкое ухудшение состояния, падение гемодинамических показателей, что вынудило назначение инотропной поддержки кардиотоническими дозами дофамина в течение 5 суток. 20. 05 диагностирована правосторонняя пневмония. Проводимая терапия стабилизировала состояние. 23. 05. 08 – SIMV, с 1. 06. 08 – спонтанное дыхание, 5. 06. 08 выполнена экстустубация.
При проведении интенсивной терапии во 2- й эпизод лечения в ОИТ, несколько раз отмечались периоды выраженной полиурии (недостаточность АДГ) с объёмом диуреза до 800 мл/ с.
Выполнялись люмбальные пункции с санацией ликвора и эндолюмбальным введением нетромицина по 10 мг, ликворное давление было невысоким, однако к 1. 06 имела место выраженная ликворная гипотензия, практически сухие пункции. Отмечались нарушения пищеварения, парез кишечника, проводилось полное, а затем частичное парентеральное питание с применением липофундина, растворов аминокислот. Состояние удалось стабилизировать.
Невростатус на 11. 06. 08: Сознание нарушено: глубокий сопор – кома 1 ст. На внешние раздражители ребёнок в состоянии открыть глаза, взгляд неосмысленный, не фиксирует, глазные яблоки либо в центральном положении, либо расходящееся косоглазие. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Зрачки D= S, периодически анизокория D> S, умеренно сужены, фотореакция очень вялая. В ответ на манипуляции появляется гримаса плача, кряхтит. Большой родничок на уровне костей черепа, не напряжен. Окружность головы 40 см. Периодически сохраняются тонические выгибание туловища, поза декортикационной ригидности. Нарушения терморегуляции: собственную температуру тела удерживает нестабильно, вне кувеза 36, 2 - 36, 4 в сочетании с эпизодами высокой гиперпирексии до 39, купируемые физическим воздушным охлаждением, регуляцией температурного режима кувеза. Имеются бульбарные расстройства: ребёнок не сосёт, не глотает, тризм. Центральная гипервентилляция. Кашлевой рефлекс сохранён, но резко ослаблен. 8. 06. 06 выполнялась НСГ – поликистоз мозга. Субдуральное скопление жидкости в левой теменной области. Результаты исследования изучались нейрохирургом – показания для оперативного лечения определены не были. После перевода ребёнка на спонтанное дыхание 11. 06 удалось выполнить КТГ головного мозга (прилагается). Результаты исследования изучены нейрохирургом, определены показания для экстренного оперативного лечения. Ребёнок переведен в ЛОДКБ.
В ЛОДКБ 13. 06. 08 выполнена операция: удаление хронической инфицированной субдуральной гигромы левой теменно- затылочной области. В послеоперационном периоде ребёнок находился в отделении экстракорпоральных методов детоксикации ЛОДКБ. С 13. 06. 08 по 1. 07. 08. ребёнок находился на ИВЛ. Состояние постепенно стабилизировалось. Восстановилось спонтанное дыхание, 26 – 27. 06. 08 экстубирована. 29. 06. 08 повторно переведена на эндотрахеальную ИВЛ в связи с выраженным угнетением дренажной функции лёгких, отсутствием кашлевого рефлекса, развитием госпитальной пневмонии (P. aeruginosa) Ребёнок переведен в отделение инфекционной реанимации ЛГМДБ № 1 по настоянию родителей.
Объективно при поступлении 1. 07. 08:
Состояние ребенка тяжёлое, обусловлено грубым неврологическим дефицитом, метаболическими нарушениями.
Продуктивное сознание отсутствует. Имеется смена периодов сна и бодрствования. Ребёнок спонтанно открывает глаза, взгляд не фиксирует. Глазные яблоки плавают. Зрачки сужены, симметричные. Готовность к возникновению тонических судорог. Сухожильные рефлексы торпидны. Мышечный тонус повышен. Поза декортикационной ригидности. Формирующиеся сгибательные контрактуры кистей, стоп. Положительный симптом Бабинского. Легкая ригидность затылочных мышц. Большой родничок 1* 1 см, на уровне костей черепа. Окружность головы 39 см.
Кожные покровы бледно- розового цвета, чистые, крупнопластинчатое шелушение. Пролежни на щеках в месте фиксирующего лейкопластыря, на задней поверхности шеи, затылке. Тургор и гидратация тканей не нарушены. Язык по средней линии, влажный.
Спонтанное дыхание сохранено, очень поверхностно, эпизоды тахипноэ. Кашлевые движения возникают, но носят характер тонического сокращения дыхательной мускулатуры, мышц живота. При поступлении переведена на ИВЛ Newport 100М с параметрами: CMV, f 40, FiO2 0, 3, V 0, 06, 1: 1, PEEP 10. Мокрота вязкая, слизистая, с геморрагическим компонентом. Лёгкие умеренно ригидные. При аускультации дыхание проводится во всех отделах, жёсткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипы влажные, разнокалиберные. Перкуторный звук легочной над всей грудной клеткой. SpO2 94% .
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 124 в мин. АД 80/ 60.
Живот доступен пальпации во всех отделах. Печень + 1, 5 см, селезёнка, почки не пальпируются. Перистальтика угнетена. Стул при поступлении – желеобразный, оранжевого цвета. По зонду – небольшое количество прозрачной слизи зелёного цвета. Диурез сохранен
Анамнез жизни: Ребёнок от 2 беременности, 1 родов.
Течение беременности крайне неблагополучное. С ранних сроков угроза прерывания. Мама неоднократно проходила стационарное лечение, принимала массу препаратов для сохранения беременности. Перенесла тяжёлый гестоз с нефропатией, гипертензией. УЗИ проводилось многократно, патологии плода не выявляло, имелась клиника фетоплацентарной недостаточности. С 35 недель – подтекание околоплодных вод. Роды стимулированные, в 37- 38 недель. При рождении умеренная асфиксия новорождённого. Вес 3000 г. Привита: БЦЖ, ВГВ. Выписаны домой на 3 сутки. С рождения сосала грудь вяло, была неактивной. С 2 недельного возраста активизировалась, за 1 месяц набрала 1 кг. Вскармливание грудное, высасывала до болезни 100 – 120 мл. Отмечался неустойчивый стул: очень частый, практически после каждого кормления, кашицеобразный, жёлтый, иногда зеленоватый, небольшими порциями. 16. 04, в возрасте 1 месяца проходила плановое обследование врачами, повода к диспансеризации не нашлось. 17. 04 – выполнена ревакцинация ВГВ.
Ксерокопии данных обследования прилагаются.
Лечение:
Антибактериальная терапия:
1. цефтриаксон 150 мг 2 р/ с, амикацин 15 мг 3 р/ с с 20. 04 по 30. 04. 08, циклоферрон 0, 3 в/ м 1 р/ с
2. меронем 150 мг 3 р/ с с 8. 05. 08 по 25. 05. 08
3. нетромицин 15 мг 3 р/ с 26. 05. 08 по 05. 06. 08, цефипим 150 мг 3 р/ с 26. 05. 08 по 11. 06. 08
4. флюконазол 15 мл 1 р/ с с 06. 05. 08 12. 06. 08.
5. сульперазон 200 мг 2 рс с 13. 06. 08 по 7. 07. 08
6. цефепим 250 мг в/ в с 1. 07. 08 по 13. 07. 08
нетромицин 20 мг в/ в с 7. 07 по 20. 07. 08
7. флюконазол 25 мл в/ в с 17. 07. 08 по 23. 07. 08
8. фортум 150 мг в/ в с 18. 07. 08 по 27. 07. 08
9. меронем 60 мл в/ в 3 р/ с с 27. 07. 08 по 8. 08. 08
Медикация: гепарин, контрикал, милдронат, тиотриазолин, вит С, эссенциале, ККБ, L лизин эсцинат, циклоферон, витамины В1- В2- В6- В12, диакарб, сибазон по показаниям, преднизолон, мезим, лактовит. Инфузионная детоксикация с применением глюкозо солевых растворов, реосорбилакти, реамберина, манит по показаниям. Коррекция гипопротеинемии, анемии, трансфузия СЗП, альбумина, эр массы.
Курсы нейротропной терапии: траумель, актовегин, цереброкурин, цераксон, мидокалм, витамины В.
Питание: сцеженное грудное молоко по 100 мл 7 р/ с
В результате проведенной терапии состояние ребенка стабилизировалось. Удалось остановить воспалительный процесс в лёгких. Принудительная ИВЛ проводилось в течение 10 суток, экстубация 14. 08. 08. Кавакатетер удалён 15. 08. 08.
Объективный статус на 02. 09. 08:
Состояние ребенка тяжёлое, относительно стабильное. К данному моменту достигнуто следующее. Ведущий синдром церебральная недостаточность.
Продуктивного сознания нет. Поза декортикационной ригидности. Высокий тонус сгибателей рук, кисти согнуты, пронированы, большие пальцы внутри кулака. Формируется контрактура кистей. Ноги разогнуты, еквинусная установка стоп. Тонус мышц спины и шеи повышен.
Имеется смена периодов сна и бодрствования. Самостоятельно открывает глаза, взгляд не фиксирует. Зрачки сужены, фотореакция отсутсвует. Корнеальный, роговичный рефлекс угнетён. Тризм разной степени выраженности. Периодически возникают эпизоды горметонии, при этом наблюдается очаговая симптоматика: опускание правого угла рта, девиация языка, птоз справа, переразгибание торса с превалированием мышечной гипертонии справа.
Центральное нарушение терморегуляции. Склонность к гипотермии, установилась температура "комфорта" в 35 – 360 . Повышение температуры тела выше указанной приводит к негативным неврологическим изменениям: тоническим судорогам, возбуждению.
Имеются бульбарные расстройства: ребенок не глотает, птиализм. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей угнетены. Кашель и чихание вызывается непостоянно сильными раздражителями.
Периодически возникает слабая эмоциональная окраска событий. Вялая гримаса недовольства, плача со слезами. Ребёнок "успокаивается" на руках. Сухожильные рефлексы не вызываются. Анестезия. Менингеальные знаки не определяются, патологические симптомы стоп не вызываются. Глазное дно 21. 08. 08: ДЗН бледно- розовые, контуры чёткие, вены умеренно полнокровны, артерии слегка спазмированы, ход сосудов не изменён. Имеется положительная динамика со стороны глазного дна.
В соматическом статусе грубых изменений нет. Гипостатура. Девочка умеренно сниженного питания. В последний месяц уверенно набирает массу тела. На данный момент 5460 г, (1. 07. 08 - 4320 г). Окружность головки 38 см (- 1 см за 2 мес). Прорезанных зубов нет. Наметились верхние резцы. Большой родничок 1* 1 см, на уровне костей черепа. Глазные яблоки нормального тонуса. Кожные покровы бледно- розовые, чистые, влажные. Подкожно- жировой слой утончён в области живота. Тургор и эластичность тканей относительно нормальные, имеются ограниченные участки склеремы на наружной поверхности плечей.
Спонтанное дыхание через естественные дыхательные пути атмосферным воздухом. Центральная гипервентиляция. Объём вдоха уменьшен. ЧДД 60 – 80 в мин. В лёгких дыхание с жёстким оттенком, проводится во всех отделах, ослаблено в базальных. Хрипы проводного характера. Обилие слизистой мокроты в ротоносоглотке. SpO2 94 – 96% .
Гемодинамика стабильная. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 105 - 117 в мин. Мягкий функциональный систолический шум в 5 точке. Периферических отёков нет. Печень селезёнка не увеличены. АД 90/ 60
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Перистальтика равномерная. Энтеральное питание 7 раз в сутки (зондовое) усваивает по 90 - 100 мл сцеженного грудного молока на кормление. Стул 2- 5 раз за сутки, кашицеобразный, жёлтого цвета со слизью. Диурез, адекватный.
На данные момент объём терапии следующий:
Аспаркам, депакин, диакарб, мидокалм, вит Е, "капсулы Йогурт", мезим. Мероприятия ухода.
На момент перевода ребёнок нуждается в мероприятиях ухода. Интенсивная терапия не проводится. Родители обучены методике установки желудочного зонда, зондового питания, санации ротоносоглотки и др. Переводится в ИДО ЛОДКБ по договорённости.
Рекомендовано:
Консультация неврологом с целью определения дальнейшей тактики реабилитационной терапии.
Осмотр нейрохирургом.
Повторное МРТ исследование головного мозга.
Продолжение медикаментозной терапии судорожного синдрома, спастического тетрапареза.
Мероприятия ухода.
Зав. отделением
интенсивной терапии Гриценко Е. В.