Дмитрий Александрович, добрый день! Помогите, пожалуйста, решить вопрос с тем, что делать дальше и как исключи…
Помогите, пожалуйста, решить вопрос с тем, что делать дальше и как исключить специфические заболевания л/у, если врачи отказываются делать биопсию, аргументируя "высоким риском" и неуверенностью в "специфичности" процесса? При этом, я нахожусь с диагнозом субфебрилитет неясного генеза уже почти 7 месяцев и чувствую себя инвалидом в связи со слабостью, которая то нарастает, то несколько снижается без видимых причин.
Текущие жалобы:
Едежневная субфебрильная температура (до 37,2), увеличенные шейные л/у до 23х8 мм, слабость, умеренная потливость, особенно в вечернее время,бледность кожных покровов, гиперемия слизистых носа - без выделений, гиперемия задней стенки горла (переодически усиливающаяся и ослабевающая, небольшая гиперемия миндалин), кашицеобразный стул,(иногда тахикардия, иногда "фоновая" тошнота, редко -головокружения, при нормальном артериальном давлении 110/70)
Доп. анамнез:
Болезнь манифестировала 27 июня 2012 года, начавшись симптомами, напоминающими ОРВИ (фарингит, затем правосторонний гайморит без гноя, (возможно) правосторонняя долевая пневмония- снимок на флюорограмме, спустя 8 дней на повторном рентгене патологических изменений не обнаружено; т-ра 37,2, синусовая тахикардия). В течение трехнедельного курса антибактериальной терапии (супракс, цефтриаксон, клацид, левофлоксацин, метрогил) клинические проявления гайморита, острого фарингита постепенно исчезли. Однако ежедневная т-ра до 37,2 и общее состояние без существенных улучшений.
В августе проведен месячный курс вальтрекс +изопринозин+виферон - без заметных улучшений.
В общем анализе крови сохраняется относительный лимфоцитоз 50-60 ед и умеренная нейтропения около 1000 ед.
Биохимические показатели крови +- в норме (в т. ч. ЛДГ и щелочная фосфотаза),за исключением альфа-амилазы - 150 ед (норма до 100), холестерин - 6,5, мочевина 6,5 только в последнем анализе (норма до 6,4)
альфа-амилаза в моче - 540 (норма до 400)
ВИЧ, гепатиты, сифилис, ИППП - исключены (ПЦР, ИФА в 2-х местах).
Высокие антитела к EBV(lgG EA -отр, lgM VCA -отр, LgG VCA - 133 (отриц до 20), LgG EBNA >600 (отр до 20) увеличение титров к ядерному антигену EBV выросло с 383 ед до >600 в течение 2-х месяцев с начала заболевания) с периодическими ПЦР-положительными тестами при соскобе из зева.
ПЦР в крови EBV, CMV, HV6 - отрицательно
IgM+A+G лямблии - отриц
IgG токсоплазмоз - отриц
ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглоболину, антитела к тиреопероксидазе, кортизол - в норме;
Ревматические пробы - отрицательны (СРБ, АСЛ-О, РФ, АТ к двуспир. ДНК, АНФ, ANCA)
Бакпосевы мочи в норме.
Трепанобиопсия подвздошной кости: костный мозг пониженной клеточности. Доля жировой ткани составляет: 60-70%.
Миелограмма: Пунктат среднеклеточный. В гранулоцитарном ростке снижено число молодых нейтрофилов. Эритроидный расток сужен. Число лимфоцитов увеличенно относительно. Мегакариоциты в достаточном количестве.
Гастроскопия: гастрит
Колоноскопия: биопсия ткани подвзошной кишки -фрагмент стенки тонкой кишки с отеком и умеренно выраженной лимфоплазмацитарной инфильтрацией собственной пластинки с примесью эозинофилов, полипэктомия гиперпластического полима сигмовидной кишки диаметром 2-3 мм.
Кал на дисбактериоз: в пределах нормы +-, клостридии, иеросинеоз, бруцеллез, псевдотуберкулез -отриц.
Посев крови на стерильность -отриц
УЗИ органов и л/у брюшной полости: печень, селезенка -не увеличены, в желчном пузыре мелкий полип- 2мм, поджелудочная - средней эхогенности, однородная, почки -ок, надпочечники -ок.
УЗИ Л/у: при узи шеи в структуре околоушной слюнной железы слева лоцируется округлой формы анэхогенное обр-е 6х4 мм-киста. У нижнего края железы лоцируются единичные л/у с сохраненной дифференцировкой размерами от 3 мм до 13х3. В верхней трети шеи слева определяются единичные л/у наиболее крупный 23х8 мм пониженной эхогенности по типу лимфаденита, прилежит интимно к латеральной поверхности яремной вены. На шее справа в средней трети определяются единичные л/у бобовидной формы размерами до 14х3.
Периодически увеличиваются титры общих сывороточных иммуноглобулинов Ig G, A, M.(напр. от08.11.2012 IgG 3550 (750-1800),IgA 472 (70-350),IgM 315,5 (50-250)) В наст. время увеличены только IgG.
Иммунофенотипирование крови с моноклональными антителами: абсолютное кол-во лимфоцитов в норме- 2120 кл/мкл. Лимфоидные клетки представлены преимущественно зрелыми Т-клетками, СD4/CD8 = 0,9 (норма 1-2,5). Содержание B-клеток в пределах нормальных значений.
Фагоцитоз HCT-тест - невалидный
Фагоцитоз латекс-тест 59% (40-80)
Р-графия придаточных пазух носа: все пазухи пневматизированны. Костно-деструктивных изменений не выявлено.
Панорамная рентгеногр. зубов: костно-травматич и деструкт. изменений не выявлено
Колоноскопия: биопсия ткани подвзошной кишки -фрагмент стенки тонкой кишки с отеком и умеренно выраженной лимфоплазмацитарной инфильтрацией собственной пластинки с примесью эозинофилов.
КТ грудной клетки: вдоль апикальных отделов верхних долей обоих легких определяется небольшие плевральные утолщения. Л/у средостения не увеличены.
ОАК: Hb 140, эр. 4,89, тромб 229, лейк 4,0, п-1, с,36, э0,5, б0,5 лимф.55%, м10, соэ 2 мм/ч (иногда СОЭ увеличивается до 21 с характерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево,с увеличением ультрачувствительного СРБ до значения 5 ед), при этом наступает временное ухудшение общего состояния.
С уважением,
Андрей
Думаю, что морфологическое исследование увеличенного шейного лимфоузла проводить нужно. Если анатомически лимфоузел находится близко к сосудам, "высокий риск" возможных осложнений есть, и, при такой ситуации возможно проведение биопсии в условиях онкологического\хирургического стационара.
До проведения биопсии лимфоузла возможно выполнение позитронно-эмиссионной томографии либо радиоизотопного исследования лимфатической системы, однако окончательная верификация процесса в лимфоузле все равно будет морфологическая.
Правильно ли я понимаю, что радиоизотопное сканирование или ПЭТ позволит лишь судить о распространенности процесса, но не о его характере: ведь "воспаленные" лимфоузлы, например на шее, все равно будут активно накапливать меченную глюкозу и это не будет дополнительным поводом для проведения открытой биопсии?
И еще, хотел уточнить, возможно ли провести биопсию с одновременным ПЦР-исследованием лимфоузла на наличие микобактерий туберкулеза и EBV? С учетом риска и травматичности операции хотелось бы максимально исследовать узел в случае, если лимфомы не подтвердятся. Или я что-то не понимаю?
Могу ли я прийти к Вам на прием для дальнейших манипуляций с моим лимфоузлом, включая биопсию в стационаре. Если да, то как с Вами можно связаться.
С уважением,
Андрей
ПЭТ с определенной долей вероятности может ответить на вопрос, какой процесс в лимфоузлах - доброкачественный или злокачественный.
Разумеется, при сомнениях в характере патологического процесса биоптат обычно отправляется (помимо морфологического) на бактериологическое исследование.
Да, разумеется. Только заранее позвоните. Мои координаты здесь - http://www.03.ru/profile/785467 .