Куда мне податься с прилагаемым эпикризом?
Это состояние у моего сына продолжается более полугода. Мед. центр Банка России отказал в приеме, утверждая, что это по инфекционной части. Хотя в январе 2004 год он лечился в центре Боткина от гепетита Б и там ему заявили, что по своей части они провели необходимое лечение. ..
ЭПИКРИЗ
Меслауров Джамал Багаудинович, 1985 г. р. проживает по адресу: РСО- А, г. Владикавказ, ул. Московская 28, кв. 138. Член семьи – сын ведущего инженера отдела телекоммуникации ГУ БР по Республике Ингушетия Меслаурова Бахаудина Хамитовича, студент Балтийского государственного технического университета.
Диагноз основной: Миокардит? Хронический гепатохолецистит. Хронический гастрит. Дисбактериоз кишечника II степени.
Сопутствующий диагноз: Нейроциркуляторная дистония с выраженной митральной регургитацией I- II ст. , с уплощением обеих створок митрального клапана. Выраженный астено- невротический синдром.
Жалобы: на постоянные тупые боли в области грудины, тяжесть в эпигастрии и в правом подреберье, горечь во рту, выраженную слабость, потливость, учащенное сердцебиение, субфебрильную температуру.
Анамнез заболевания: Болен с конца 2003г. когда перенес вирусный гепатит В. С 02. 01. 2004г. по 17. 01. 2004г. лечился в инфекционной больнице № 30 г. Санкт- Петербурга. После излечения не смог вернутся к учебе из- за выраженной слабости и постоянного недомогания. На фоне общего недомогания остается гипертермия неясного происхождения. При повторных обследованиях данных за гепатит В не выявлено, но обнаружен гастрит и дисбактериоз.
Анамнез жизни: Родился здоровым ребенком. В детстве болел простудными заболеваниями. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез спокойный. До 2004 года не болел. В институте учился успешно. Вредных привычек не имеет.
Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические л/ узлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 98 уд. в мин. АД 110/ 70 мм. рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги, болезнена при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацского отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме. Стул – склонность к запорам.
Неврологический статус: Черепно- мозговая иннервация не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, равномерные. Патологических стопных нет. В позе Ромберга устойчив. Эмоционально лабилен, раздражителен, быстро истощаем. Тремор век и пальцев вытянутых рук. Дистальный гипергидроз. Гипертермия неясного генеза до 37, 4.
Заключение: НЦД соматогенно обусловленная.
Данные лабораторного и инструментального обследования:
OAK от 28. 06. 04 - эр- 4, 5 х 1012/ л, Нв- 146г/ л, Л- 2, 8 х 109, э- 4, п- 5, с- 57,
л- 32, м- 2, СОЭ - 4мм/ ч.
ОАМ от 28. 06. 04 – уд. вес- 1014, Рh- 6, цв. - с/ ж, прозр. не полная, белок- 0, 16г/ л, глюкоза- отс. , Л - 15- 12- 10 в п/ зр, эр- 2 - 2- 3 в п/ зр, окс+ .
Анализ мочи по Нечипоренко от 25. 06. 2004г : Л- 4000 в 1мл, эр - 2000 в 1 мл.
Кровь на RW и ВИЧ от 03. 06. 04г. - отрицательные (- ) . Биохимический анализ крови от 22. 06. 2004г: Холестерин - 4, 0 ммоль/ л Амилаза - 10 мг, Общий белок- 82 г/ л. Альбумины - 43, 7 % , Общий билирубин- 27, 3 мкмоль/ л, АЛТ- 88 U/ л, АСТ - 59 U/ л, креатинин- 130 мкмоль/ л, мочевина – 13 ммоль/ л, остаточный азот – 6, 5 ммоль/ л, щелочная фосфатаза191, 5 U/ л. С- реактивный белок 1(+ )
Рентгенограмма грудной клетки от 21. 07. 2003г- легкие и сердце без патологии.
ЭКГ от 30. 07. 2003г- Синусовая аритмия ЧСС 98 в мин. Угол эл. оси сердца = 85 град. . Вертикальное положение эл. оси. Замедление возбуждения по правой ножке пучка Гисса, метаболические изменения в сердечной мышце.
УЗИ органов брюшной полости от 15. 06. 2004г: Признаки хронического холецистита с выраженным застоем. Косвенные признаки дуоденита.
Консультация специалистов:
Заключение кардиолога : См диагноз.
Заключение гастроэнтеролога: Хронический поверхностный гастрит, хр. холецистит. Дизбактериоз II ст. При исследовании кала на дисбактериоз выявлен дефицит лактобактерий, снижение полноценной кишечной палочки с преобладанием лактоотрицательной кишечной палочки, увеличение микробов ряда клепсиелла, эндодерматольного стафилококка .
Консультация инфекциониста: Данных за инфекционную патологию нет.
Консультация лор врача: Здоров.
Консультация окулиста: OD et 1. 0 на оба глаза.
Проведенное лечение: эссенциале, бифидумбактерим, лецитин, гемодез, легалон, но- шпа. аллохол, диклофенак, ципролет, рибоксин, АТФ.
Несмотря на проведенное лечение, состояние больного не улучшается, трудоспособность не восстанавливается, диагноз остается неясным, неясной остается причина гипертермии. Убедительно просим госпитализировать больного в терапевтическое отделение МЦ БР для уточнения окончательного диагноза и лечения.
Зав. здравпунктом: А. А. Дарсигова
Лечащий врач: М. С. Булгучева