Здравствуйте Петр Петрович.
У нас такая ситуация. Ребенку 7 месяцев. Косит глазами с рождения, то одним, то вторым, то двумя к носу.
Были у Вас на приеме. Зрение + 3, 5 - + 4, 0, после атропина + 4, 5 - + 5, 0 на оба глаза. Непостоянное сходящееся косоглазие. Заклейки попеременно на пол дня, потом очки.
Заклеиваю с утра до обеда один глаз, с обеда до купания- второй. Купаю без заклеек, заодно делаю гимнастику для глаз с игрушкой (вверх, вниз, влево, вправо). Ночью ребенок без заклеек.
Недавно наткнулась на такую статью.
"Все было бы просто, если бы причина косоглазия была бы только в нарушении функции глазодвигательных мышц.
Да, у 95- 97% детей первичной причиной косоглазия является временный парез или паралич какой- либо глазной мышцы, чаще той, которая отводит глаз кнаружи. Причина пареза (паралича) - родовая травма. Возникающее при этом небольшое по величине косоглазие у грудничков никто не замечает. Но за этот период дети успевают обучиться "косоглазому" зрению (формируют анормальную ретино- кортикальную корреспонденцию - АКС) так же, как здоровые обучаются "прямоглазому" зрению (нормальная ~ корреспонденция - НКС).
В дальнейшем парез (паралич) полностью исчезают (при неврологическом обследовании ничего не обнаруживают), а косоглазие дальше поддерживается и сохраняется за счет патологического, "косоглазого" зрения так же, как и у здоровых детей прямое положение их глаз сохраняется привычкой к нормальному бинокулярному, "прямоглазому" зрению.
До поры до времени величина косоглазия остается небольшой, иногда в течение всей жизни, но чаще она резко увеличивается в возрасте 2- 3 года и старше под влиянием стрессов (чаще испуг) и острых заболеваний (отравлений).
В связи со сказанным, лечение косоглазия можно сравнить с обучением иностранному языку. Во- первых, оно куда сложнее, чем это представляют некоторые дилетанты, вроде пропагандирующих по телевидению операции с "регулируемыми швами". Во- вторых, оно занимает куда больше времени, чем хотелось бы жаждущим немедленного результата родителям. В третьих, оно будет эффективным только при условии жесткого соблюдения рекомендаций врача, действительно знающего, как нужно лечить косоглазие, а не делающего вид, что он такими знаниями обладает. В четвертых, эффективность лечения в значительной степени зависит от умения помощника врача - медсестры- ортоптистки. В пятых, длительность лечения будет тем меньше, чем больше времени будет пациент ежедневно тренироваться.
Общие принципы лечения косоглазия заключаются в следующем.
Очковую коррекцию назначают, если у пациента имеется понижение остроты зрения в связи с амблиопией или нарушениями рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм), и назначенные очки действительно улучшают зрение (при амблиопии до ее лечения очки существенно зрение не улучшают, однако без них как правило амблиопию не вылечить). В ряде случаев очки назначают и при хорошем зрении без них, если в очках угол косоглазия существенно уменьшается или даже исчезает. Тем не менее, очки - не средство для лечения косоглазия . Главное - они должны создать наиболее оптимальные условия для зрения. И не более того (есть специалисты, которые в угоду косметики назначают очки с существенной гиперкоррекцией, в которых пациент чувствует себя далеко не комфортно, не говоря уж о значительной потере зрения в них).
Окклюзия (заклейка) - универсальный, обязательный атрибут лечения косоглазия . От грамотного специалиста косящий пациент уйдет в заклейке с первого приема. Безусловно, заклейка - уродство , но она закрывает естественное уродство, каким является косоглазие . Кроме того, заклейка - это временно, а косоглазие без заклейки - на всю жизнь . Окклюзия необходима для того, чтобы пациент постепенно отвыкал от неправильного, "косоглазого" зрения. Дисциплинированный пациент должен просыпаться "одним глазом", а при снятии окклюзии - немедленно закрывать один глаз. Следует помнить, что, если ребенок 1- 2 минутки посмотрит двумя глазами, то один день он зря носил окклюзию. Если он так смотрел 7- 10 мин, считайте, что неделя окклюзии потеряна. Если он смотрел двумя глазами 1- 2 часа - потерян месяц лечения, а если у любимой бабушки он "отдыхал" от окклюзии целый день, то год ее ношения "кому- то под хвост".
У многих больных косоглазием (чаще, когда косит один глаз) имеется недоразвитие зрения, называемое "амблиопия". У таких пациентов проводят плеоптическое лечение, направленное на повышение остроты зрения и восстановление функционального равенства глаз. Эффективность этого лечения при грамотном его проведении очень высокая - практически нет неизлечимой первичной амблиопии (когда глаз здоров), есть неправильная тактика ее лечения, когда "специалист" лечит амблиопию, не поинтересовавшись самым элементарным, но чрезвычайно важным моментом - состоянием зрительной фиксации амблиопичного глаза. Тем самым забывается основное правило плеоптики: "Сначала исправь зрительную фиксацию амблиопичного глаза, потом развивай его остроту зрения и аккомодацию. "
Следующим этапом является ортоптическое лечение, во время которого ребенка обучают правильному "прямоглазому" зрению, то есть формируют НКС. При этом ребенка обучают сначала сливать положительные последовательные образы (эти упражнения проводят дома), затем проводят обучение с помощью синоптофора, далее - на цветотесте и со стеклами Баголини при компенсации косоглазия призмами. Таков полный цикл ортоптического лечения, который детально разработан в Красноярске. Его итогом является нормальное бинокулярное зрительное восприятие.
На всех этапах, по мере необходимости, больному проводят хирургическое лечение косоглазия. Сначала 1- 3 операциями уменьшают его величину. В частности, большой угол косоглазия (более 30- 35 град) мешает качественно проводить плеоптическое лечение, угол более 20 град и вертикальные отклонения более 10 град, выявленные на синоптофоре, делают бесперспективными тренировки на этом приборе, угол отклонения более 20 призменных дптр по горизонтали и 10 пр. дптр по вертикали существенно мешает при лечении на цветотесте и со стеклами Баголини. После окончания ортоптического лечения косоглазие окончательно устраняют. Лечить его без операции - "тянуть кота за хвост", и долго, и эффективность ничтожная, и результат крайне неустойчивый, и часто оно рецидивирует.
Заключительный этап лечения - диплоптика, - на котором пациента окончательно обучают правильно смотреть двумя, теперь уже стоящими правильно глазами, формируют нормальные следящие движения глаз, их конвергенцию и дивергенцию, обучают правильному восприятию пространства и физиологического двоения.
Только после того, как пациент овладел всеми этими навыками, с него снимают окклюзию и назначают поддерживающие нормальное бинокулярное зрение упражнения, которые он проводит дома. Кроме того, его обучают простейшим методам контроля нормальности бинокулярного зрения. Все эти мероприятия пациент должен проводить ежедневно в течение 2- 3 лет.
Эффективность такой схемы лечения у дисциплинированных больных: устранение косоглазия, как косметического дефекта (остаточная девиация не более 3- 5 град), - 98- 99% , развитие нормального бинокулярного зрения - 65- 70% (по данным зарубежной литературы эти показатели составляют, соответственно, 75- 80% и 10- 15% ). При этом за рубежом косоглазие считают исправленным, если остаточная девиация равна 10 град и менее. Так где же лучше его лечат? Пока. Как будет дальше в связи с "революционными решениями" в здравоохранении России - судить не берусь. Знаю одно, что в результате этих революций здравоохранение рано или поздно будет полностью платным. При этом одни будут рассчитываться деньгами, а другие - здоровьем. "
Хотелось бы узнать Ваше мнение об этой статье. С чем вы согласны, а с чем нет?
Правльно ли я заклеиваю глаза ребенку? Можно ли его оставлять без заклеек?
У нас положительная динамика есть, но возможно из- за взросления ребенка (движения глаз стали четче, но параллельность не всегда соблюдается).
Каким образом будут совмещаться в его мозгу, картинки от обоих глаз в одну? Ведь мы их искуственно раздваиваем. А возраст ребенка не позволит делать это аппаратно.
Перед визитом к Вам (для принятия решения об очках) надо ли капать атропин несколько дней? Все данные о покупке очков у нас есть.
В целом статья отражает основные принципы подхода к лечению косоглазия, но не учитывает возрастных особенностей (например, если у ребенка Вашего возраста на 2 года выключить здоровый глаз, а стимулировать косящий, то лечить потом придется "здоровый", так как необходимо развитие зрения и на здоровом. Если Вы заклеиваете на половину дня, то правильно.
"У нас положительная динамика есть"- это хорошо, есть тенденция к компенсации косоглазия еще в раннем возрасте.
"возможно из- за взросления ребенка" - если Вам так больше нравится - пусть будет так - здесь складываются все составляющие, в том числе и лечение (думаю, не следует проверять, что будет если не делать заклеек и сравнивать эффекты).
Совмещение в его мозгу картинок от обоих глаз в одну проходит по сложному физиологическому механизму, на разъяснение которого уходят часы лекций в мединституте. Если схематично, то мы развиваем остроту зрения на косящем глазу соизмеримую со здоровым и постепенно подключаем его к процессам зрения. После выравнивания остроты зрения проводятся специальные тренировки на слияния (при необходимости и в более взрослом возрасте).
"Ведь мы их искуственно раздваиваем" - этого тезиса я не понял - за счет чего Вы думаете они раздваиваются? .
Перед визитом капать атропин не надо.
PS. С 22. 02 по 15. 03 - я в отпуске.
Хотела бы узнать ваше мнение по поводу поддерживающих препаратов для сетчатки при ретинопатии - эмоксипина и гистохрома?Что эффективнее?Моему сыну сейчас 2 года, родился на 30 нед, развилась ретинопатия, были операции, осложнения в виде тотального гемофтальма на одном глазике, врачи все хором говорили, что все, зрения уже на нем не будет, также там был риск развития глаукомы.....в итоге сейчас на одном глазике 2 рубцовая стадия, на другом 3 рубцовая, ребенок все видит, мелкие соринки, капли воды, издалека узнает маму и папу, в книжках показывает каждую букашку, но, конечно это за счет одного глаза, второй видит, но % зрения пока неясен, если заклеить глаз, что получше,он ориентируется в пространстве, даже на машинке по квартире ездит, берет предметы, забирается на стул и стол, кушает сам, видит, где лежат игрушки, но все равно помогает себе руками что-то найти, и книжку точно не может разглядывать.только руками ощупывает,взгляд не фиксирует. Сейчас проводим 2 раза в год лечение - уколы под глазки Эмоксипином. Степень остроты зрения пока проверить не предоставляется возможным.Врач еще назначила носить заклейки, 2 дня заклеивать хороший глаз на несколько часов, и 1 день тот,что похуже. Так вот я бы хотела узнать, что вы думаете по поводу этой методики в нашем случае?может ли это улучшить работу глаз?и не навредит ли заклеивание?