Здравствуйте, у моей мамы диагностирована в ноябре:
"Неходжинская лимфома CD20+ из малых лимфоцитов, 4 стадия, с поражением шейных, подмышечных, надключичных, медиастинальных л/у и костного мозга."
Объективный статус:"Пальпируются шейные л/узлы с 2-х сторон до 1,5 – 2 см, подмышечные, паховые, селезёнка по краю рёберной дуги"
Было рекомендовано следующее лечение:
"Лечение ритуксимаб – монотерапия 375мг/м2, 1 раз в неделю в/в капельно, согласно инструкции (за 5-6 часов) N4 (1 раз в неделю, 4 недели подряд)"
По приезду домой из Новосибирска в Краснодарский край, мама обратилась к местному гематологу, который её отговорил применять ритуксимаб, аргументировав тем, что показатели крови и размеры л/узлов не требуют пока лечения мабтерой. Так же было сказано что это лекарство убьет иммунитет и при инфекционном заболевании нельзя будет применять антибиотики. И ещё один элемент давления, врачи из Краснодара предупредили что в случае требования данного лечения они потребуют написать бумагу о снятии с них всякой ответственности.
Соответственно возникают 2 вопроса:
1. Действительно ли последствия применения этого препарата будут столь губительны для иммунитета? По сути, я так понимаю, что маме на улицу выходить нельзя будет, если иммунитета нет. И действительно ли после применения мабтеры нельзя применять антибиотики или они не эффективны.
2. Есть ли критерии, по которым можно оценить необходимость применения лечения мабтерой. Может быть есть исследования, которые отвечают на вопрос о том стоит сразу проводить курс или дождаться определённых показателей развития болезни.
(прочитал несколько статей о исследованиях в этом направлении http://www.pharmateca.ru/magazines/source/2009/18/pdf/ft192_is23.pdf, но по монотерапии ничего не нашёл)
В случае, если исходных данных недостаточно, я могу предоставить результаты анализов, которые проводились при диагностировании.
РКТ органов грудной клетки (выдержки относительно лимфоузлов)
Визуализируется увеличении лимфотических узлов: бифуркационных до 12мм (короткий поперечник), паратрахеальных – преимущественно до 12мм, на уровне головки ключицы по передне-боковой поверхности справа – 15мм (в пределах области исследования), переднего средостения до 10мм.
В подмышечной области справа визуализируются многочисленные лимфоузлы размерами от 5мм до 17мм(короткий поперечник)
Заключение: КТ- признаки гиперплазии лимфоузлов средостения.
Гематологическое исследование
Вид материала: пунктат костного мозга
Метод исследования: цитологический традиционный метод
Количество препаратов: неокрашенный - 4
Микроскопическая картина
Клеточность умеренно снижена. Все ростки кровотворения представлены. Бласты в пределах нормы. Отмечается умеренно выраженный лимфолейкоз – 44%. Лимфоидные клетки типа малых лимфоцитов, с округлым ядром, ровным ядерным контуром и глыбчатым строением хроматина, нуклеолы не визуализируются. Цитоплазма скудная, слабо базофильная, контуры ровные. В небольшом количестве отмечаются клетки цитолиза (1-2 в п\эр.). Зрелые гранулоциты составляют около 40%, созревание не нарушено. Эритроидный росток относительно сужен (отношение лейко/эритро=6,6), тип кровотворения нормобластический, преобладают зрелые формы эритрокариоцитов, Мегакариоциты – 2 в препарате.
В препаратах переферической крови – лимфоциты – 69%, нейтрофилы сегментоядерные – 26%, моноциты – 5%
Иммуноцитохимическое исследование
Вид материала: пунктат костного мозга
Количество препаратов:неокрашенных – 4
bcl 2 (супрессор апоптоза, ФЛ, ЛБ) 22%(+)
CD10 (B- и T- ОЛЛ, ДБКЛЛ, ФЛ, ЛБ) 0%()
CD19 (предшественники и зрелые B-лимфоциты) 30%(+)
CD79a (пан -B-антиген) 18%(+)
CD3 (пан T-антген) 7%(+)
CD2 (пан -B-антиген) 0%(+)
CD20(пан В-антиген) 25%(+)
CD23 (В-антиген, В-ХЛЛ) 20%(+)
CD38 (плазмоциты, полипотентные клетки - предшественники) 0%(-)
CD4 (T-хелперы/индукторы, моноциты, макрофаги) 2%(+)
CD8 (T-киллеры/супрессоры) 0%(-)
CD45 (ОЛА, общий лейкоцитарный антиген) 92%(+)
CD5 (пан -T-антиген, субпопуляция B-лимфоцитов) 7%(+)
HLA-DR (все стадии дифференцировки B-клеток, моноцитов) 60% (+)
Ki-67 (марке пролиферативной активности) 10%(+)
Cyclin D1 (мантийноклеточная лимфома) 0%(-)
Панцитокератин 0%(-)
Заключение: Иммунологический фенотип и морфология лимфойдных клеток переферической крови более всего соответствует CD20(+) CD5(+) B-мелкоклеточной лимфоме (фенотип B-ХЛЛ). Рекомендовано цитогенетическое исследование.
Миелограмма(есть заключение, но я не всё могу разобрать позже сделаю пост)
Бласты 1,6%
Нейтрофильные клетки
Промиелоциты 0,2%
Миелоциты 5,4%
Метамиелоциты 7,0%
Палочкоядерные 18,6%
Сегментоядерные 20,0%
Индекс созревания нейтрофилов 0,33%
Пролимфоциты 2,4%
Лимфоциты 26,0%
Моноциты 1,6%
Плазмоциты 2,4
Лейко-эритро соотношение 6,9
Индекс созревания эритробластов 0,84
Нормобласты базофильные 2,0
Нормоциты полихроматофильные 7,4
Нормоциты оксифильные 3,2
Биохимия
Общий белок 75,2
C- реактивный белок (СРБ) 4,2
Креатинин 59
Мочевая кислота 275
Аланинаминотрансфераза(АЛТ) 25
Аспартатаминотрансфераза(АСТ) 26
Лактатдегидрогеназа(ЛГД) 201
Биллирубин общий 12,7
Видимо тоже биохимия...
WBC: 14.7 H 10^9/l
RBC: 4.62 10^12/l
HGB:138 g/l
HCT: .396 l/l
PLT: 343 10^9/l
MCV: 86 fl
MCH: 29.9 pg
MCHC: 348 g/l
Собрал данные по динамике крови и лимфоузлов
Динамика лейкоцитов, лимфоцитов
дата лейкоциты лимфоциты
07.04 16 59
15.04 12,6 66
06.05 16 51
04.07 16,6 59
22.07 16,5 69
23.08 15,9 72
26.09 17,2 55
10.10 14,7 56
По лимфоузлам, либо не увеличиваются, либо незначительно увеличиваются уже 2 года. Непонятно с какой периодичностью (примерно 20% от общего времени) лимфоузлы уменьшаются примерно в два раза (7мм, размер горошины) на несколько дней, неделю и потом опять возвращаются в исходное состояние. Анализы крови были в пределах нормы и только около полугода анализы вышли за норму, начали обращаться к гематологам с этого времени.
Из исследований, которые касаются размеров лимфоузлов, есть только РКТ грудной клетки и объективный статус, которые я предоставил. Вместо томограммы брюшной полости с контрастом, сделали УЗИ (из-за аллергии на йодосодержащие препараты).
Привожу то, что вчера не предоставил
Миелограмма заключение:
Общее количество клеток в пунктате костного мозга увеличено. Бласты в пределах нормы. Соотношение лейко-эритро = 6,9:1 повышено. Гранулоцитарный росток представлен всеми формами созревания, снижены миелоциты (5,4%) и метомиелоциты (7,0%), ИСН (0,33). Зернистость в нейтрофилах от слабо до резко выраженной. Лимфойдные элементы 28,4% (увеличены), в основном зрелые (пролимфоциты 2,4%), средней и малой величины, встречаются единичные атипичные лимфоциты, с расщиплением ядра, цитоплазмотическими выростами.
Нормоэритройдный ряд 12,6%, эритропоэз по нормабластическому типу, *******( похоже на слово «миелобласты») 2 %, в некоторых нормацитах ******(похоже на слово «диссоциация») созревания ядра и цитоплазме единичные фигуры митоза.
Мегакориоцитов 12 в препарате, из них 3 ядра мегакориоцитов, тромбациты 5-25 в поле зрения.
УЗИ брюшной полости (к сожалению у мамы аллергия на йодосодержащие препараты, томографию с контрастом не получилось сделать)
Исследование печени
Размеры, правая доля 147 мм, левая доля 72мм, контуры ровные, чёткие; эхоструктура: усилена (значительно) гомогенная, полиморфная
V.Porta:внепеченочный отдел 15мм, селезеночная вена 7мм; Наличие патологических образований нет
Исследование желчевыводящих путей.
Желчный пузырь:
Размеры нормальны содержимое гомогенное;
Форма : перегиб умеренный, локализация тело
Стенки: не утолщены 2мм; уплотнены
Патологические образования: нет
Конкременты:нет;
Общий желчный проток: не расширен 4мм; контуры ровные, чёткие, содержимое гомогенное
Внутрепеченочные протоки не изменены, не расширены
Поджелудочная железа:
Размеры: головка 23мм, тело 18мм, хвост 22мм; контуры нечёткие, выраженный фиброз, эхоструктура изменена во всех отделах, наличия патологических образований нет. Панкреатический проток не расширен.
Селезенка
Размеры:82мм, эхоструктура нормальной плотности, гомогенна
Заключение: Эхоскоттеские признаки
Диффузное изменения печени (гепатоз). Хронический холецисто-панкреатит.
В каком смысле рукой? В бланке УЗИ, в графе размеры селезенки только одна цифра, 82 мм.
Есть ещё одно УЗИ брюшной полости, дата 3.06.11, Селезенка: длина 86,5 мм, ширина 31мм там есть отметка о жировом гипотозе печени, после лечения в Новосибирске показатели были лучше.
Достаточно ли я предоставил данных?
Как вы считаете стоит ли при текущем состоянии проводить терапию Мабтерой? И как в целом вы оцениваете состояние?
Если необходима дополнительная информация, то я постараюсь раздобыть её, но возможности мои ограничены, родители живут в краснодарском крае в районном центре, возможности исследований ограничены.
У врача, который пальпировал, уже был набор исследований (узи брюшной полости в т.ч.), которые делали для диагностики в Краснодаре .
По Ki-67, я попытался понять, что вы имеете ввиду, под "Но Ki-67 довольно высок, что для зрелоклеточных лимфопролифераций нетипично", Вы имеете подозрение что опухоль не одна или опухоль не из лимфоузла?
Более точно выяснил по поводу роста лимфоузлов. Сначала было всё похоже на простуду, вылезли лимфоузлы на шее, далее они постепенно увеличились до текущего размера в течении года, начали увеличиваться другие лимфоузлы, челюстные и ключичные, другие мама не пальпирует. В течении второго года рост остановился, но опять же это рост именно 3-х групп лимфоузлов (шейные, челюстные и ключичные) что с остальными не знаю. Так же ещё раз отмечу не только рост остановился, но ещё лимфоузлы не периодично уменьшаются в 2 раза и через 3-5 дней возвращаются в исходное состояние.
Далее в Новосибирске делали УЗИ 05.10.11 и практически в то же время пальпировали.
Не могли бы Вы объяснить доступным языком что означает Ki-67 равный 10%. Я понял что это ген с помощью которого вырабатывается белок участвующий в делении клеток. А вот что означает такой уровень мне не понятно.
1.Какое превышение по отношению к типичному значению Ki-67 имеет место?
2.Какие факторы могут вызвать повышение Ki-67, помимо прогрессирующей болезни.
3.Какие исследования нужно сделать чтобы понять, почему лимфоузлы говорят о умеренном прогрессировании болезни, а Ki-67 о критичном прогрессировании болезни.
1.Какое превышение по отношению к типичному значению Ki-67 имеет место?
2.Какие факторы могут вызвать повышение Ki-67, помимо прогрессирующей болезни.
3.Какие исследования нужно сделать чтобы понять, почему лимфоузлы говорят о умеренном прогрессировании болезни, а Ki-67 о критичном прогрессировании болезни.
1.Какое превышение по отношению к типичному значению Ki-67 имеет место?
2.Какие факторы могут вызвать повышение Ki-67, помимо прогрессирующей болезни.
3.Какие исследования нужно сделать чтобы понять, почему лимфоузлы говорят о умеренном прогрессировании болезни, а Ki-67 о критичном прогрессировании болезни.