Выписка из амбулаторной карты №7134
Ф.И.О.: Смагулова Альмира Каирбаевна, 24.10.1992 г.р.
Адрес: г. Екибастуз, ул. Сатпаева, д. 12 корп.5 кв.80
Род занятий: не работает.
Клинический диагноз: Неправильно сросшийся перелом крестца, крестцово-
подвздошное сочленение, лонной и седалищной кости справа.
Неправильно сросшийся перелом нижней трети обеих костей
левой голени.
Жалобы при осмотре на: хромоту, боли в костях таза, тазобедренном суставе справа при ходьбе, физической нагрузке. Ходит с помощью трости.
Анамнез заболевания: травма бытовая. 10.04.2010 г. падение с высоты 8 этажа. С 10.04.2010 г. по 02.06.2010 г. находилась на стационарном лечении в травмотологическом отделении Городской больницы г.Экибастуза с диагнозом: сочетанная травма. Закрытый перелом лонной седалищной кости справа со смещением. Разрыв крестцового подвздошного сочленения справа. Закрытый перелом крыла вогнутной впадины справа со смещением. Нарушение целостности тазового кольца. Закрытый перелом 4-5-6-7-8 ребер справа со смещением. Закрытый осколочный перелом внутрисуставной дистального метаэпириза большой берцовой кости; перелом н/з малой берцовой кости, наружной лодыжки левой голени со смещением. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Травматический шок 3-4 степени.
Операции:
10.04.2010 г. Дренаж по Бюлау.
26.05.2010 г. ВЧКД аппарат Илизарова костей левой голени.
05.08.2010 г. Консультирована г.Астана НИИ Травматологии и Ортопедии. Рекомендавана госпитализация в НИИ ТиО на плановое оперативное лечение по квоте.
Анамнез жизни: Кожные, венерические заболевания, туберкулёз лёгких, болезнь Боткина отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Эпидемиологический анамнез: длительные расстройства стула, контакты с инфекционными больными отрицает.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, свободное, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту. Область сердца без особенностей. Токи сердца ритмичные, приглушены. Ps – 78 в минуту, АД – 100/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличенная. Перистальтика кишечника выслушивается. Физиологические оправления в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет.
Локально: визуально область тазовых костей скошена, в области крестца плотное безболезненное образование. Умеренное искривление грудно-поясничного отдела позвоночника. Движение в тазобедренном суставе в полном объеме, безболезненно.
Данные лабораторных методов исследования:
1) Общий анализ крови от 23.09.10 г.
Hb – 132 г/л; Z – 6,1*109/л; Эр – 4,49*1012/л; СОЭ – 3 мм. час.
Э – 1; П – 2; С – 50; Л – 43; М – 4.
2) Общий анализ мочи от 23.09.10 г.
с/желт.; прозрачная; удв – 1010; бел. – отр.; жл. – отр.; Z п.зр. – 1-3; Эп. пл. – 1-2.
3) RW-крови от 22.09.2010 г. – «отрицптельный»
4) Биохимический анализ крови от 23.09.2010 г.
Общий белок – 70; Мочевина – 7,1; Сахар крови – 3,82; Билирубин – 11,3; АЛАТ – 0,47; АСАТ – 0,45; ПТИ – 87%; Фибриноген – 2,5 г/л
5) Коагулаграмма: от 22.09.2010 г. Длительность кровотеч. – 5′; время свертывания – 6′′.
5) Кал я/глист от 22.09.2010 г. «не обнаружен».
6) Группа крови AB (IV) Rh (+) положительная.
Данные дополнительных методов исследования:
1) Флюорография от 10.01.2010 г. №56. Без патологий.
2) ЭКГ от 20.09.2010 г. Ритм синусовый.
3) R-графия костей таза от 21.09.2010 г. №494. Консолидированный перелом правой лонной кости обеих ветвей. Лонное сочленение деформировано и с диастазом. Тазовое кольцо нарушено за счёт смещения вверх крыла правой подвздошной кости.
4) R-графия левой голени от 21.09.2010 г. №493. Консолидированный перелом н/з левой большой берцовой кости со смешением под углом. Консолидированный перелом левой малой берцовой кости со смещением под углом.
Осмотр специалистов:
1) Хирург от 22.09.2010 г. Ds: «Здорова».
2) ЛОР от 22.09.2010 г. Ds: «Здорова».
3) Кардиолого от 22.09.2010 г. Ds: «Здорова».
4) Стоматолог от 22.09.2010 г. Ds: «Ротовая полость санирована».
5) Гинеколог от 22.09.2010 г. Ds: «ВМС».
6) Терапевт 22.09.2010 г. Ds: «Здорова».
7) Невропатолог от 20.09.2010 г. Ds: «Последствия сочетанной травмы. Церебростенический синдром».
8) Травмотолог-ортопед от 05.08.2010 г. г. Астана НИИ ТиО. Рекомендовано поановое оперативное лечение по квоте.
Направляется в г.Павлодар ОКБ для получения квоты.
Леч. врач: Кенжебаев Б.З.
Зам. гл. врача: Аязбаева С.А.
Пожалуйста, помогите исправить грамматические ошибки медицинских терминов. Заранее блогадарна.
Ответы
Внимание! Имена специалистов пишутся красным шрифтом со ссылкой на их профиль. Остерегайтесь мошенников, не высылайте никому деньги!