Здравствуйте, уважаемые специалисты.
Я Кочеткова Ольга Васильевна, из города Пенза.
Обращаюсь к Вам с просьбой помочь в диагностике заболевания и корекции в лечении моего сына Кочеткова Дениса.
3 недели назад появился насморк, кашель, лечился по поводу острого бронхита, температура 37, 8 - 38, 5 первые
2 дня, затем 37, 1- 37, 2 в течение 5 дней. Катаральных явлений не стало, но с 10. 08. 07 появилось головокружение,
головная боль, тошнота, температура 37, 1 держалась 2 дня, снижение аппетита, вялость, сахар крови 5, 7, гемоглобин 145,
СОЭ 35 мм в час, лейкоциты в норме, на УЗИ незначительное увеличение селезенки. 19. 08 в 7 утра развился судорожный
синдром.
Был доставлен в отделение неврологии.
Кочетков Денис Александрович, 18 лет, госпитализирован в горбольницу № 1 19 августа 2007 года в 7. 35 после генерализованного судорожного синдрома с головной болью, головокружением, тошнотой.
История заболевания (травмы): Со слов матери и врача БСМП - утром после сна 19 августа дома были тонические судороги с потерей сознания, приступ купировался самостоятельно. Вызванной бригадой скорой помощи оказана помощь, доставлен в городскую больницу № 1, госпитализирован для обследования и лечения.
История жизни: в течение полугода легкий субфебрилитет, частые простудные инфекции верхних дыхательных путей, герпес. В начале августа 2007 года был в Абхазии на море. В течение недели утренняя рвота, головная боль, тошнота. Операции – аппендэктомия. Травм не было.
Объективно: Состояние больного средней тяжести. Сознание умеренного оглушения, сонлив после введения реланиума. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные, высыпаний, сыпи, кровоизлияния на коже отсутствуют. Подкожно- жировая клетчатка умеренно выражена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мускулатура развита средне, атрофий мышц при осмотре не обнаружено. Костно- суставная система без деформаций, движения в суставах свободные, безболезненные.
Органы дыхания: дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный, чдд 16 в 1 минуту. Грудная клетка без деформаций, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно – ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно- сосудистая система: видимых выпячиваний и пульсаций в области сердца нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, чсс 85, пульс ритмичный, среднего наполнения, АД - 160/ 80 мм рт ст.
Пищеварительная система: Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень по краю реберной дуги, желчный пузырь, селезенка не пальпируются.
Мочеполовые органы: в поясничной области покраснения, припухлости, болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Функции тазовых органов не контролирует.
Эндокринная система: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус: на боль сгибательная реакция защитного типа. Моторная речь сохранена, замедленно правильно отвечает на вопросы. Взгляд фиксирует, моторика глаз не нарушена. Зрачки: OD = 2 mm. OS= 2 mm, средней величины. Фотореакция, корнеальные рефлексы сохранены, живые. Лицо симметричное. Нижняя челюсть смыкается полностью. Глоточные рефлексы сохранены. Надплечья на одном уровне. Язык высовывает. Кашлевой рефлекс сильный. Диффузная мышечная гипотония. Активные движения в конечностях сохранены, голову приподнимает. Сухожильные и периостальные рефлексы низкие, D= S, стопные знаки сгибательного типа. Менингеальных знаков нет. Следов травмы нет.
ЭХО- ЭС: ms= 70 mm, md= 70 mm, mtr= 70 mm, смещение срединных структур не получено.
Рентгенограммы черепа- без костно- травматических изменений.
Выставлен диагноз : Генерализованный судорожный синдром неуточненной природы, состояние после приступа.
Проводилась дифдиагностика между ЧМТ, опухолью головного мозга, токсическим поражением головного мозга, хрониосепсисом.
Проводилась консервативная терапия, эффект с первых часов положительный, с 12 часов дня 19 августа повторный судорожный синдром с гипогликемией до 0, 59 ммоль\ л. Перевод в ОРИТ для интенсивной терапии. Мониторинг сахаров, колебания с 15 до 1 ммоль\ л на фоне повторяющихся генерализованных судорог и повышенной судорожной готовности, гипертермия до 40, потливость. С 18 часов нарастают гортанно- глоточные нарушения, больной впал в коматозное состояние- I ст, проводится интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
На КТ- головного мозга, выполненном 19 августа в 20. 00 имеется кортикальный отек мозга, прослеживаются узкие боковые и 3 желудочек, цистерны моста свободные, геморрагии нет, дифференциация мозговой ткани сохранена.
При люмбальной пункции ликвор чистый, прозрачный, ЛД 260 мм. вод. ст. , в ликворе- белок – 0, 33 г\ л, р= я Панди + , цитоз- 5, 0 кл, глюкоза ликвора- 1, 7 ммоль\ л.
Окулист: венозное полнокровие переходит в течение 2 суток в начальный застой дисков зрительных нервов.
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 90 в минуту.
ОАК: ГВ- 157 г\ л, Эр- 5, 1 х 10\ 12л, Л- 13, 3 х 10\ 9л, СОЭ- 35 мм в час. Креатинин- 191 мкмоль\ л, билирубин – 10, 3, белок общий- 65 г\ л.
ОАМ: нас/ ж, прозр, УВ- 1007, белок – 0, 066 г\ л. р- я сл. кисл, Л – 0- 1, Эр- до 20 неизмененные ( катетеризированный мочевой пузырь).
Кровь на тифы и паратифы- РНГА – негативные. Возбудители малярии не обнаружены.
Сыворотка на антитела к хантавирусам – антитела не выявлены.
Анти HSV Ig G II тип- отр, Анти HSV Ig M I и II тип- отр.
RW - отрицательная.
С 20 августа сахара стабилизировались на цифрах 5, 4- 8, 4 ммоль\ л.
Стернальная пункция – миелограмма в норме.
Гематолог- данных за системное заболевание крови нет.
Выставлен по данным обследования диагноз вирусного энцефалита, мозговая кома.
Проводится консервативная терапия: инфузия до 3, 0 литров солевых растворов с глюкозой, альбумин, манит, дексаметазон до 24 мг цефтриаксон по по 1, 0 х 2 раза в сутки, ронколейкин, верферон в свечах, зовирах по 250 х 3 раза в сутки, нейровегетативная блокада. 23 августа наложена трахеостома.
При контрольной КТ- головного мозга на 5 сутки заболевания нарос отек мозга, пропала дифференциация серого и белого вещества, уже стали желудочки мозга, обхватывающая цистерна и 4 желудочек прослеживается. Начальный застой дисков зрительных нервов держится.