Кордафлекс

Действующее вещество
›› Нифедипин* (Nifedipine*)

Латинское название
Cordaflex

АТХ:
›› C08CA05 Нифедипин

Фармакологическая группа
›› Блокаторы кальциевых каналов

Нозологическая классификация (МКБ-10)
›› I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
›› I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
›› I20.8 Другие формы стенокардии
›› I20.9 Стенокардия неуточненная
›› I73.0 Синдром Рейно

Состав и форма выпуска
во флаконах по 100 шт.; в пачке картонной 1 флакон.
в банках по 30 или 60 шт.; в коробке 1 банка.

Описание лекарственной формы
Таблетки, покрытые оболочкой 10 мг: двояковыпуклые, круглые, покрытые матовой или слегка блестящей оболочкой, желтого цвета, со слабым характерным запахом.
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 20 мг: двояковыпуклые, круглые таблетки, покрытые оболочкой, коричнево-лилового цвета с матовой или слегка блестящей поверхностью, без запаха или со слабым характерным запахом. Вид таблеток на изломе: желтый, по краям с узкой полосой коричневато-лилового цвета.

Характеристика
Нифедипин — селективный БКК, производное 1,4-дигидропиридина.

Фармакокинетика
При приеме внутрь быстро и почти полностью (90%) абсорбируется из ЖКТ. Имеет высокую биодоступность: 40–70% — у таблеток, покрытых оболочкой (нифедипин подвергается интенсивному метаболизму при «первом прохождении» через печень — 40–60%) и 40–60% — у таблеток пролонгированного действия, покрытых оболочкой (прием пищи повышает биодоступность). Обладает эффектом «первого прохождения» через печень.
После приема внутрь 1 табл. 10 мг Cmax препарата в плазме крови достигается через 30–60 мин. Т1/2 — 2–4 ч. Связывание с белками плазмы крови (альбуминами) составляет 94–97%. Исследования с меченым нифедипином у животных показали, что несвязанный нифедипин распределяется во всех органах и тканях. Обнаружено, что концентрация нифедипина выше в миокарде, чем в скелетных мышцах.
Одна таблетка пролонгированного действия, покрытая оболочкой, уже через 1 ч после приема внутрь обеспечивает терапевтически эффективный уровень препарата в крови, сохраняющийся постоянным до 6 ч (плато пролонгированного действия), а в последующие 30–36 ч постепенно снижается.
Проникает через ГЭБ (<5% введенной дозы) и плацентарный барьер. Выделяется с грудным молоком.
Интенсивно метаболизируется в печени с образованием 3 субстанций, не обладающих фармакологической активностью; 60–80% принятой внутрь дозы препарата выводится с мочой в виде неактивных метаболитов, оставшаяся часть — с желчью и калом. Т1/2 — 3,8–16,9 ч.
Кумулятивный эффект отсутствует.
Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на фармакокинетику. У пациентов с печеночной недостаточностью снижается общий клиренс и увеличивается Т1/2.

Фармакодинамика
Оказывает антигипертензивное и антиангинальное действие. Уменьшает ток внеклеточных ионов кальция внутрь кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток коронарных и периферических артерий. Разобщает процессы возбуждения и сокращения в гладких мышцах сосудов, опосредуемые кальмодулином. В терапевтических дозах нормализует трансмембранный ток Са2+, нарушенный при ряде патологических состояний, прежде всего при артериальной гипертензии. Уменьшает спазм и расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды, снижает ОПСС, уменьшает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде, улучшает кровоснабжение ишемизированных зон миокарда без развития феномена «обкрадывания», увеличивает количество функционирующих коллатералей. Практически не влияет на синоатриальный и AV узлы и не обладает как про-, так и антиаритмической активностью. Не влияет на тонус вен. Усиливает почечный кровоток, вызывая умеренный натрийурез.
В высоких дозах ингибирует высвобождение Са2+ из внутриклеточных депо. Уменьшает количество функционирующих каналов, не оказывая воздействия на время их активации, инактивации и восстановления.
Время наступления клинического эффекта при приеме внутрь таблеток пролонгированного действия — через 20 мин, длительность клинического эффекта — 12–24 ч.

Применение при беременности и кормлении грудью
Применение таблеток, покрытых оболочкой 10 мг и таблеток пролонгированного действия, покрытых оболочкой 20 мг, у беременных женщин возможно только в тех случаях, когда нормализация АД невозможна при использовании других антигипертензивных препаратов.
Поскольку нифедипин выделяется с грудным молоком, следует воздержаться от назначения Кордафлекса в период лактации, либо прекратить грудное вскармливание во время лечения препаратом.

Побочные действия
Побочные эффекты чаще возникают в начале курса лечения и могут исчезать на протяжении дальнейшего курса.
В большинстве случаев таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, переносятся хорошо.
Сердечно-сосудистая система: гиперемия кожи лица, выраженное снижение АД, тахикардия, периферические отеки (лодыжек, стоп, голеней); редко — появление или учащение приступов стенокардии (что характерно и для других вазодилататоров и требует отмены препарата), сердечная недостаточность, синкопе.
ЦНС: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушения сна (сонливость или бессонница), крайне редко: лабильность настроения (только для таблеток, покрытых оболочкой). При длительном применении в высоких дозах — парестезии в конечностях, тремор.
Пищеварительная система: тошнота, изжога, диарея или запор; редко при длительном приеме препарата  — сухость во рту, повышенное образование газов в кишечнике, анорексия (только для таблеток, покрытых оболочкой), внутрипеченочный холестаз, повышение активности «печеночных» ферментов, проходящие после отмены препарата; очень редко — гиперплазия десен, воспаление слизистой оболочки десен.
Система кроветворения: редко  — тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения; очень редко — анемия.
Мочевыделительная система: увеличение суточного диуреза; редко — ухудшение функции почек (у больных с почечной недостаточностью); ночное мочеиспускание (только для таблеток, покрытых оболочкой).
Опорно-двигательный аппарат: миалгия; очень редко — артрит, артралгия.
Аллергические реакции: редко — крапивница, экзантема, кожный зуд; очень редко — фотодерматит (только для таблеток, покрытых оболочкой), аутоиммунный гепатит (только для таблеток пролонгированного действия, покрытых оболочкой).
Прочие: очень редко — нарушение зрения, гинекомастия, гипергликемия, полностью проходящие после отмены препарата; лихорадка, озноб, слабость, потливость, изменение массы тела, чувство жара, галакторея (только для таблеток, покрытых оболочкой).

Взаимодействие
Рациональным с точки зрения антигипертензивного и антиангинального эффектов, является сочетание Кордафлекса с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами АПФ, нитратами. Все вышеперечисленные комбинации в большинстве клинических ситуаций безопасны и эффективны, т.к. приводят к суммации или потенцированию эффектов, однако в отдельных случаях существует риск выраженного снижения АД и усиления симптомов сердечной недостаточности. Сочетание с клонидином, метилдопой, октадином, празозином по показаниям возможно, однако может вызвать сильную ортостатическую гипотензию.
Усиление гипотензивного эффекта наблюдается также при комбинированной терапии с циметидином, ранитидином и трициклическими антидепрессантами.
Нифедипин повышает концентрацию дигоксина и теофиллина, в связи с чем следует контролировать клинический эффект и/или содержание дигоксина и теофиллина в плазме крови.
Прокаин, хинидин и другие ЛС, вызывающие удлинение интервала QT, усиливают отрицательный инотропный эффект и повышают риск удлинения интервала QT. Под влиянием нифедипина концентрация хинидина в сыворотке крови значительно снижается, что, по-видимому, обусловлено уменьшением его биодоступности, а также индукцией ферментов, инактивирующих хинидин. При отмене нифедипина наблюдается транзиторное повышение концентрации хинидина (приблизительно в 2 раза), которое достигает максимального уровня на 3–4 день. При использовании таких сочетаний следует соблюдать осторожность, особенно у больных с нарушением функции левого желудочка.
Нифедипин может вытеснять из связывания с белками препараты, характеризующиеся высокой степенью связывания (в т.ч. непрямые антикоагулянты — производные кумарина и индандиона, НПВС), вследствие чего может повышаться их концентрация в плазме крови.
При одновременном назначении с рифампицином, фенитоином и препаратами кальция действие нифедипина ослабляется.
Нифедипин тормозит выведение винкристина из организма и может вызывать усиление побочных действий винкристина, при необходимости дозу винкристина снижают.
Дилтиазем подавляет метаболизм нифедипина в организме, поэтому необходимо тщательное наблюдение и при необходимости снижение дозы нифедипина.
Грейпфрутовый сок, эритромицин и азоловые антимикотики (флуконазол, интраконазол, кетоконазол) могут подавлять метаболизм нифедипина и поэтому усиливать его эффекты. Аналогичным образом, одновременное применение нифедипина и циметидина повышает уровень нифедипина в плазме крови и усиливает его эффекты; однако одновременное введение с ранитидином не приводит к существенному повышению уровня нифедипина в плазме крови.
Поскольку нифедипин метаболизируется ферментом CYP3A4, любой ингибитор или индуктор этого фермента может влиять на метаболизм нифедипина. Циклоспорин также является субстратом фермента CYP3A4; поэтому при совместном введение циклоспорина и нифедипина каждый может увеличить длительность эффекта другого.

Передозировка
Таблетки, покрытые оболочкой 10 мг
Симптомы: в зависимости от тяжести интоксикации могут возникать: значительное снижение АД, тахикардия, боль в груди (стенокардия), коллапс, потеря сознания, узловая или желудочковая экстрасистолия в связи с подавлением функции синусного узла и замедлением предсердно-желудочкового проведения, брадикардия или обморок. В тяжелых случаях возможны нарушения сознания с переходом в кому, гиперкалиемия, метаболический алкалоз, гипоксия, кардиогенный шок с отеком легких.
Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля. При необходимости можно сделать промывание тонкого кишечника, которое более целесообразно в случае передозировки препаратов с контролируемым высвобождением. При назначении слабительных средств, следует учитывать, что прием БКК подавляет моторику кишечника до полной атонии.
Гемодиализ не эффективен, т.к. нифедипин в значительной степени связывается с белками плазмы крови. Плазмоферез может оказаться эффективным.
В связи с отсутствием специфического антидота показана симптоматическая терапия.
Симптомы нарушения сердечного ритма с брадикардией можно устранить введением бета-адреномиметиков и/или атропина. При угрожающей жизни брадикардии следует применять искусственный водитель ритма.
При выраженном снижении АД показана инфузия обычных доз норэпинефрина (норадреналина) или адреналина, можно использовать дофамин (максимальная доза 25 мкг/кг в минуту), добутамин (максимальная доза 15 мкг/кг в минуту), изопреналин и 10% раствор кальция глюконата (10–20 мл в/в).
При развитии симптомов сердечной недостаточности рекомендуется в/в введение быстродействующих гликозидов наперстянки.
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 20 мг
Симптомы: выраженное снижение АД, головная боль, коллапс, тахикардия, угнетение функции синусного узла, брадикардия, аритмия.
Лечение: учитывая отсутствие специфического антидота, в случаях раннего проведения детоксикации осуществляют промывание желудка с назначением активированного угля.
Однократно, а затем по показаниям в виде длительной инфузии в/в вводят 10% растворы кальция глюконата или кальция хлорида. При резком снижении АД — в/в введение допамина или добутамина; при развитии сердечной недостаточности — в/в введение строфантина.
При нарушениях проводимости — атропин, изопреналин или искусственный водитель ритма.
Катехоламины следует применять только при недостаточности кровообращения, угрожающей жизни (в связи с их пониженной эффективностью требуется высокая дозировка, вследствие чего возрастает опасность усиления склонности к аритмии, обусловленной интоксикацией).
Рекомендуется контроль содержания глюкозы и электролитов (калия, кальция) в крови, т.к. нарушается высвобождение инсулина. Гемодиализ не эффективен.

Способ применения и дозы
Внутрь.
Таблетки, покрытые оболочкой 10 мг следует проглатывать целиком перед едой, не разжевывая, с небольшим количеством воды.
Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания и реакции больного на проводимую терапию. Начальная доза — по 1 табл. (10 мг) 3 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 2 табл. (20 мг) — 1–2 раза в сутки. Между двумя приемами препарата должно пройти не менее 2 ч. Максимальная суточная доза  — 40 мг.
При необходимости повышения дозы до 80–120 мг для лечения стенокардии или артериальной гипертензии, рекомендуется перевести пациента на прием препарата Кордафлекс таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 20 мг.
Для ускорения действия препарата в начале развития приступа стенокардии или гипертонического криза таблетку следует разжевать, подержать некоторое время во рту, а затем проглотить с небольшим количеством воды.
У пожилых пациентов фармакокинетика нифедипина изменяется, в связи с чем для поддержания достаточного терапевтического эффекта могут требоваться более низкие дозы.
При снижении почечной или печеночной функции рекомендуется применять с осторожностью те же дозы, что и при нормальной функции почек или печени (возможно развитие толерантности). При значительном снижении функции печени не рекомендуется принимать дозу свыше 40 мг в течение суток.
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 20 мг, принимают независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды.
Препарат имеет большой терапевтический диапазон дозирования, который устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и реакции больного на проводимую терапию.
Обычная начальная доза — 1 табл. (20 мг) 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. При необходимости доза препарата титруется до получения требуемого клинического эффекта. Для длительной поддерживающей терапии, как правило, достаточно принимать 1–2 табл. (20–40 мг) 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 120 мг.
У больных пожилого возраста снижен метаболизм нифедипина при «первом прохождении» через печень, а также более вероятно уменьшение церебрального кровотока из-за резкой периферической вазодилатации, поэтому начальную дозу уменьшают примерно в 2 раза.

Особые указания
В начальном, индивидуально определяемом периоде лечения Кордафлексом, необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих быстроты психомоторной реакции. В процессе дальнейшего лечения степень ограничений определяется в зависимости от переносимости препарата.
Во время лечения не рекомендуется употребление спиртных напитков из-за риска чрезмерного снижения АД.
Таблетки, покрытые оболочкой 10 мг
Антигипертензивный эффект Кордафлекса усиливается при гиповолемии. Снижение давления в легочной артерии и гиповолемия после диализа также могут усилить эффекты препарата, в связи с чем рекомендуется снижение его дозы.
В редких случаях в начале курса лечения Кордафлексом или при повышении его дозы вскоре после приема препарата может возникнуть боль в груди (стенокардия вследствие парадоксальной ишемии). При обнаружении причинной связи между приемом препарата и стенокардией лечение следует прекратить.
Больные сахарным диабетом нуждаются в тщательном медицинском наблюдении во время терапии Кордафлексом.
При наличии артериальной гипертензии или патологии коронарных сосудов резкая отмена нифедипина может вызвать гипертонический криз или ишемию миокарда (феномен «рикошета»).
Таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 20 мг
В случаях недостаточной эффективности монотерапии Кордафлексом целесообразно продолжить лечение с использованием эффективных комбинаций с другими ЛС.
У пациентов со стабильной стенокардией в начале лечения может возникнуть парадоксальное усиление ангинальных болей, стойкое сохранение которых требует отмены препарата.
Отмену препарата производят постепенно для исключения развития синдрома отмены.
Если во время терапии пациенту требуется хирургическое вмешательство под общим наркозом, необходимо проинформировать врача-анестезиолога о проводимой терапии.

Срок годности
4 года

Условия хранения
Список Б.: В защищенном от света месте, при температуре 15–25 °C.