Мадопар «250»

Действующее вещество
›› Леводопа* + Бенсеразид* (Levodopa* + Benserazide*)

Латинское название
Madopar «250»

АТХ:
›› N04BA Допа и ее производные

Фармакологическая группа
›› Противопаркинсонические средства в комбинациях

Нозологическая классификация (МКБ-10)
›› G20 Болезнь Паркинсона
›› G21 Вторичный паркинсонизм

Состав и форма выпуска
Мадопар быстродействующие таблетки (диспергируемые) «125»
во флаконах темного стекла 100 шт.; в пачке картонной 1 флакон.
Мадопар «125»
во флаконах темного стекла 100 шт.; в пачке картонной 1 флакон.
Мадопар «250»
во флаконах темного стекла 100 шт.; в пачке картонной 1 флакон.
Мадопар ГСС «125»
во флаконах темного стекла 100 шт.; в пачке картонной 1 флакон.

Описание лекарственной формы
Таблетки диспергируемые: цилиндрические, плоские с обеих сторон таблетки со скошенным краем, белого или почти белого цвета, без запаха или со слабым запахом, слегка мраморные, с гравировкой «ROCHE 125» — на одной стороне таблетки и линией разлома — на другой стороне. Диаметр таблетки — около 11 мм; толщина — около 4,2 мм.
Капсулы: твердые желатиновые капсулы; корпус — розовато-телесного цвета, непрозрачный; крышечка — светло-голубого цвета, непрозрачная; на капсуле имеется маркировка «ROCHE» черного цвета. Содержимое капсул — мелкий гранулированный порошок, иногда скомковавшийся, светло-бежевого цвета, с едва уловимым запахом.
Таблетки: цилиндрические, плоские таблетки со скошенным краем, бледно-красного цвета с небольшими вкраплениями, с еле уловимым запахом; на одной стороне таблетки — крестообразная риска, гравировка «ROCHE» и шестиугольник; на другой — крестообразная риска. Диаметр таблетки — 12,6–13,4 мм; толщина — 3–4 мм.
Капсулы ГСС: твердые желатиновые капсулы; корпус — светло-голубого цвета, непрозрачный; крышечка — темно-зеленого цвета, непрозрачная; на капсуле имеется маркировка «ROCHE» чернилами ржаво-красного цвета. Содержимое капсул — мелкий гранулированный порошок, иногда скомковавшийся, белого или слегка желтоватого цвета, с едва уловимым запахом.

Фармакокинетика
Всасывание. Обычные формы выпуска (капсулы Мадопар «125» и таблетки Мадопар «250»).
Леводопа и бенсеразид всасываются большей частью в верхних отделах тонкой кишки. Время достижения Cmax леводопы — 1 ч после приема капсул или таблеток. Абсолютная биодоступность леводопы составляет 98% (от 74 до 112%). Капсулы и таблетки биоэквивалентны. Cmax леводопы в плазме и степень всасывания леводопы (AUC) возрастают пропорционально дозе (в диапазоне доз леводопы от 50 до 200 мг).
Прием пищи уменьшает скорость и степень всасывания леводопы. При назначении капсул или таблеток после обычного приема пищи Cmax леводопы в плазме на 30% меньше и достигается позже. Степень всасывания леводопы уменьшается на 15%.
Диспергируемая форма выпуска (Мадопар быстродействующие таблетки (диспергируемые) «125»)
Фармакокинетические профили леводопы после приема диспергируемых таблеток схожи с таковыми после приема капсул Мадопар «125» или таблеток Мадопар «250», время достижения Cmax имеет тенденцию к укорочению. Параметры всасывания диспергируемых таблеток у разных больных более единообразны, чем у капсул и таблеток.
Форма выпуска с контролируемым высвобождением активного вещества (капсулы Мадопар ГСС «125»)
Мадопар ГСС «125» обладает иными фармакокинетическими свойствами, чем вышеуказанные формы выпуска. Активные вещества высвобождаются в желудке медленно. Cmax в плазме на 20–30% меньше, чем у обычных лекарственных форм, и достигается через 3 ч после приема. Динамика концентрации в плазме характеризуется более продолжительным периодом «полужизни» (отрезок времени, в течение которого концентрация в плазме превышает или равна половине максимальной), чем у капсул Мадопар «125» и таблеток Мадопар «250», что убедительно свидетельствует о непрерывном контролируемом высвобождении активных веществ. Биодоступность препарата Мадопар ГСС «125» составляет 50–70% от биодоступности капсул Мадопар «125» и таблеток Мадопар «250» и не зависит от приема пищи. Прием пищи не влияет и на Cmax леводопы, которая достигается позже, через 5 ч после приема Мадопара ГСС «125».
Распределение. Леводопа проходит через ГЭБ посредством насыщаемой транспортной системы. Она не связывается с белками плазмы. Объем распределения — 57 л. Площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) для леводопы в спинно-мозговой жидкости составляет 12% от таковой в плазме.
В отличие от леводопы, бенсеразид не проникает через ГЭБ. Он накапливается, главным образом, в почках, легких, тонкой кишке и печени.
Метаболизм. Леводопа метаболизируется двумя основными (декарбоксилирование и о-метилирование) и двумя дополнительными путями (трансаминирование и окисление).
Декарбоксилаза ароматических аминокислот превращает леводопу в дофамин. Главными конечными продуктами этого пути обмена являются гомованилиновая и дигидроксифенилуксусная кислоты.
Катехол-о-метил-трансфераза метилирует леводопу с образованием 3-о-метилдопы. Т1/2 этого основного метаболита из плазмы — 15–17 ч, и у больных, получающих терапевтические дозы Мадопара, происходит его накопление.
Уменьшение периферического декарбоксилирования леводопы, если последняя назначается вместе с бенсеразидом, приводит к более высоким плазменным концентрациям леводопы и 3-о-метилдопы и более низким плазменным концентрациям катехоламинов (дофамина, норадреналина) и фенолкарбоксильных кислот (гомованилиновой кислоты, дигидрофенилуксусной кислоты).
В слизистой кишечника и печени бенсеразид гидроксилируется с образованием тригидроксибензилгидразина. Этот метаболит является мощным ингибитором декарбоксилазы ароматических аминокислот.
Выведение. На фоне периферического ингибирования декарбоксилазы Т1/2 леводопы — 1,5 ч. Клиренс леводопы из плазмы — 430 мл/мин.
Бенсеразид почти полностью элиминируется путем метаболизма. Метаболиты выводятся главным образом с мочой (64%) и в меньшей степени с калом (24%).
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Данные о фармакокинетике леводопы у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью отсутствуют.
У пациентов старческого возраста (65–78 лет) с болезнью Паркинсона Т1/2 и AUC леводопы увеличиваются на 25%, что не является клинически значимым изменением.

Фармакодинамика
Комбинированное средство для лечения паркинсонизма и синдрома «беспокойных ног».
Паркинсонизм. Дофамин, являющийся нейромедиатором в головном мозге, образуется в базальных ганглиях у больных паркинсонизмом в недостаточных количествах. Заместительная терапия проводится путем назначения леводопы — непосредственного метаболического предшественника дофамина, поскольку последний плохо проникает через ГЭБ.
После приема внутрь леводопа быстро декарбоксилируется в дофамин как в церебральных, так и в экстрацеребральных тканях. В результате бóльшая часть введенной леводопы не достигает базальных ганглиев, а периферический дофамин часто вызывает побочные явления. Блокирование экстрацеребрального декарбоксилирования леводопы является поэтому весьма желательным. Это достигается путем одновременного введения леводопы и бенсеразида — ингибитора периферической декарбоксилазы. Мадопар представляет собой комбинацию этих веществ в оптимальном соотношении 4:1 и обладает такой же эффективностью, как большие дозы леводопы.
Быстродействующие (диспергируемые) таблетки особенно показаны больным с дисфагией (нарушением глотания), а также больным, нуждающимся в более быстром начале действия препарата, например с акинезией в ранние утренние часы и во второй половине дня, или пациентам с феноменом «истощения эффекта однократной дозы» или при увеличении латентного периода до наступления клинического эффекта препарата.
Капсулы ГСС (гидродинамически сбалансированная система) — особая лекарственная форма с замедленным высвобождением активных веществ в желудке, где капсула остается от 3 до 6 ч.
Синдром «беспокойных ног». Точный механизм действия не известен, но дофаминергическая система играет важную роль в патогенезе этого синдрома.

Применение при беременности и кормлении грудью
Из-за возможного нарушения развития скелета у плода Мадопар (леводопа и бенсеразид) абсолютно противопоказан при беременности и женщинам детородного возраста, не принимающим адекватных мер контрацепции. Если на фоне лечения возникает беременность, препарат нужно немедленно отменить.
Поскольку не известно, проходит ли бенсеразид в грудное молоко, а кормящая мать нуждается в лечении леводопой и бенсеразидом, то она должна прекратить кормление грудью, т.к. при этом нельзя исключить неправильное развитие скелета ребенка.

Побочные действия
Со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея, отдельные случаи потери или изменения вкусовых ощущений, сухость слизистой полости рта.
Со стороны кожи: редко — зуд, сыпь.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, ортостатическая гипотензия (ослабевает после уменьшения дозы Мадопара), артериальная гипертензия.
Со стороны системы крови: редко — гемолитическая анемия, транзиторная лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны нервной системы и психической сферы: головная боль, головокружение, на более поздних стадиях лечения иногда — самопроизвольные движения (типа хореи или атетоза), эпизоды «застывания», ослабления эффекта к концу периода действия дозы, феномен «включения-выключения», выраженная сонливость, эпизоды внезапной сонливости, усиление проявлений синдрома «беспокойных ног», ажитация, тревога, бессонница, галлюцинации, бред, временная дезориентация, депрессия.
Со стороны организма в целом: фебрильная инфекция, ринит, бронхит.
Лабораторные показатели: иногда — транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ, повышение азота мочевины крови, изменение цвета мочи до красного, темнеющего при стоянии.

Взаимодействие
Фармакокинетические взаимодействия. Тригексифенидил (антихолинергический препарат) уменьшает скорость, но не степень всасывания леводопы. Назначение тригексифенидила вместе с Мадопаром ГСС «125» не влияет на другие параметры фармакокинетики леводопы.
Антациды снижают степень всасывания леводопы на 32% при назначении с Мадопаром ГСС «125».
Сульфат железа снижает Cmax и AUC леводопы в плазме на 30–50%; эти изменения у некоторых (но неу всех) больных являются клинически значимыми.
Метоклопрамид увеличивает скорость всасывания леводопы.
Леводопа не вступает в фармакокинетические взаимодействия с бромокриптином, амантадином, селегилином и домперидоном.
Фармакодинамические взаимодействия. Нейролептики, опиаты и антигипертензивные препараты, содержащие резерпин, подавляют действие Мадопара.
Ингибиторы МАО. Если решено назначить Мадопар больным, получающим необратимые неселективные ингибиторы МАО, то от прекращения приема ингибитора МАО до начала приема Мадопара должно пройти не менее 2 нед (см. «Противопоказания»). Однако селективные ингибиторы МАО-В (такие как селегилин или разагилин) и селективные ингибиторы МАО-А (такие как моклобемид) можно назначать и на фоне лечения Мадопаром. При этом рекомендуется скорректировать дозу леводопы в зависимости от индивидуальной потребности больного в плане эффективности и переносимости. Сочетание ингибиторов МАО-А и МАО-В эквивалентно приему неселективного ингибитора МАО, поэтому подобная комбинация не должна назначаться одновременно с Мадопаром.
Симпатомиметики (адреналин, норадреналин, изопротеренол, амфетамин). Мадопар не следует назначать одновременно с симпатомиметиками, поскольку леводопа может потенцировать их действие. Если одновременный прием все же обязателен, очень важен тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы и при необходимости — уменьшение дозы симпатомиметиков.
Противопаркинсонические средства. Возможно комбинированное применение препарата с другими противопаркинсоническими средствами (антихолинергическими, амантадином, агонистами дофамина), однако это может усиливать не только желательные, но и нежелательные эффекты. Может потребоваться уменьшение дозы Мадопара или другого препарата. Если к лечению добавляют ингибитор катехол-о-метилтрансферазы /КОМТ/, может потребоваться уменьшение дозы Мадопара. Если начато лечение Мадопаром, антихолинергические препараты не следует отменять резко, поскольку леводопа начинает действовать не сразу.
Общая анестезия с галотаном. Поскольку у больного, получающего Мадопар, во время галотанового наркоза могут возникнуть колебания АД и аритмии, прием Мадопара должен быть отменен за 12–48 ч перед оперативным вмешательством.
Леводопа может повлиять на результаты лабораторного определения катехоламинов, креатинина, мочевой кислоты и глюкозы, возможен ложноположительный результат пробы Кумбса.
У больных, получающих Мадопар, прием препарата одновременно с богатой белками пищей может нарушить всасывание леводопы из ЖКТ.

Передозировка
Симптомы, упомянутые в разделе «Побочные действия», но в более выраженной форме: со стороны сердечно-сосудистой системы — аритмии; психической сферы — спутанность сознания, бессонница; со стороны ЖКТ — тошнота и рвота; патологические непроизвольные движения.
При приеме лекарственной формы с замедленным высвобождением активных веществ в желудке (Мадопар ГСС «125») появление симптомов может быть замедленным.
Лечение: необходимо контролировать жизненно-важные функции, симптоматическая терапия: назначение дыхательных аналептиков, антиаритмических средств, в соответствующих случаях — нейролептиков.
При применении лекарственной формы с замедленным высвобождением активных веществ (Мадопар ГСС «125») дальнейшее всасывание следует предотвратить, промыв желудок.

Способ применения и дозы
Внутрь, не менее чем за 30 мин до или через 1 ч после еды.
Капсулы (Мадопар «125» или Мадопар ГСС «125») следует проглатывать целиком, не разжевывая.
Таблетки (Мадопар «250») можно размельчать для облегчения глотания.
Таблетки диспергируемые (Мадопар быстродействующие таблетки (диспергируемые) «125») нужно растворять в четверти стакана воды (25–50 мл) и принимать не позже, чем через полчаса после растворения таблетки. Таблетка полностью растворяется за несколько минут с образованием молочно-белого раствора. Поскольку может быстро образоваться осадок, перед приемом раствор рекомендуется помешать.
Капсулы Мадопар ГСС «125» нельзя открывать перед употреблением, иначе эффект непрерывного контролируемого высвобождения активного вещества теряется.
Лечение следует начинать постепенно, индивидуально подбирая дозы до оптимального эффекта.
Стандартный режим дозирования
Паркинсонизм
Начальное лечение. На ранней стадии болезни Паркинсона рекомендуется начинать лечение Мадопаром с приема 50 мг леводопы + 12,5 мг бенсеразида 3–4 раза в сутки. При переносимости схемы начального дозирования дозу нужно медленно увеличивать в зависимости от реакции больного.
Оптимальный эффект обычно достигается при суточной дозе в 300–800 мг леводопы + 75–200 мг бенсеразида, принимаемой в 3 или более приемов. Для достижения оптимального эффекта может потребоваться от 4 до 6 нед. При необходимости дальнейшего увеличения суточной дозы это следует делать с промежутками в 1 мес.
Поддерживающее лечение. Средняя поддерживающая доза — 125 мг (100 мг леводопы + 25 мг бенсеразида) 3–6 раз в сутки. Число приемов (не менее 3) и их распределение в течение дня должны обеспечить оптимальный эффект.
Для оптимизации эффекта можно заменить капсулы Мадопар «125» и таблетки Мадопар «250» на таблетки диспергируемые или капсулы Мадопар ГСС «125».
Синдром «беспокойных ног». За 1 ч до сна, с небольшим количеством пищи. Максимальная доза — 500 мг/сут.
Идиопатический синдром «беспокойных ног» с нарушениями засыпания. Рекомендуется назначать капсулы Мадопар «125» или таблетки Мадопар «250». Начальная доза — 62,5–125 мг, максимальная доза — 250 мг.
Идиопатический синдром «беспокойных ног» с другими нарушениями сна. Начальная доза — 1 капс. Мадопар ГСС «125» и 1 капс. Мадопар «125» за 1 ч до сна. При недостаточном эффекте дозу Мадопар ГСС «125» следует увеличить до 250 мг (2 капс.).
Идиопатический синдром «беспокойных ног» с нарушениями в течение суток. Дополнительно: 1 табл. диспергируемая или 1 капс. Мадопар «125», максимальная доза — 500 мг/сут.
Синдром «беспокойных ног» у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих диализ — 125 мг (1 табл. диспергируемая или капсула Мадопар «125») за 30 мин до диализа.
Для исключения нарастания симптомов синдрома «беспокойных ног» (раннее появление в течение дня, усиление степени тяжести и вовлечение других частей тела) суточная доза не должна превышать рекомендованную максимальную дозу — 500 мг. При нарастании клинической симптоматики следует уменьшить дозу леводопы или постепенно отменить леводопу и назначить другую терапию.
Дозирование в особых случаях
Мадопар можно комбинировать с другими противопаркинсоническими средствами, по мере продолжения лечения может возникнуть необходимость уменьшения дозы других препаратов или их постепенной отмены.
Если в течение дня у больного наблюдаются выраженные моторные флюктуации (феномен «истощения эффекта однократной дозы», феномен «включения-выключения»), рекомендуется либо более частый прием соответственно меньших разовых доз, либо, что предпочтительнее, применение Мадопара ГСС «125».
Переход на Мадопар ГСС «125» лучше всего начинать с утренней дозы, сохраняя суточную дозу и схему приема Мадопара «125» или Мадопара «250».
Через 2–3 дня дозу постепенно увеличивают примерно на 50%. Больных следует предупредить о том, что их состояние может временно ухудшиться. Из-за своих особенностей Мадопар ГСС «125» начинает действовать несколько позже. Клинического эффекта можно достичь быстрее, назначив Мадопар ГСС «125» вместе с капсулами Мадопар «125» или таблетками диспергируемыми. Это может оказаться особенно полезным в случае первой утренней дозы, которая должна быть несколько выше, чем последующие. Индивидуальную дозу Мадопара ГСС «125» нужно подбирать медленно и тщательно, причем интервал между изменениями дозы должен составлять не менее 2–3 дней.
У больных с ночной симптоматикой положительного эффекта удавалось достичь путем постепенного повышения вечерней дозы до 250 мг Мадопара ГСС «125» перед отходом ко сну.
При выраженном эффекте Мадопара ГСС «125» (дискинезии) следует увеличить интервалы между приемами, уменьшить разовую дозу.
Если Мадопар ГСС «125» недостаточно эффективен даже в суточной дозе, соответствующей 1500 мг леводопы, рекомендуется вернуться к прежнему лечению препаратами Мадопар «125», Мадопар «250» и Мадопар быстродействующие таблетки (диспергируемые) «125».
Самопроизвольные движения типа хореи или атетоза на поздних стадиях лечения можно устранить или ослабить, уменьшив дозу.
При длительном применении препарата появление эпизодов «застывания», ослабления эффекта к концу периода действия дозы и феномена «включения-выключения» можно устранить или значительно уменьшить путем снижения дозы или назначения препарата в меньшей дозе, но чаще.
Впоследствии можно попробовать вновь увеличить дозу для усиления эффекта лечения.
У пациентов с почечной недостаточностью легкой или умеренной степени тяжести коррекции дозы не требуется. Мадопар хорошо переносится пациентами, получающими сеансы гемодиализа.

Особые указания
У лиц с повышенной чувствительностью к препарату возможно развитие соответствующих реакций.
Побочные явления со стороны ЖКТ, возможные на начальной стадии лечения, можно в значительной степени устранить, если принимать Мадопар с небольшим количеством пищи или жидкости, а также если увеличивать дозу медленно.
Больным с открытоугольной глаукомой рекомендуется регулярно измерять внутриглазное давление, поскольку теоретически леводопа может повысить внутриглазное давление.
В ходе лечения нужно контролировать функцию печени и почек, формулу крови.
Больным диабетом необходимо часто контролировать уровень глюкозы в крови и корригировать дозу гипогликемических препаратов.
По возможности, прием Мадопара следует продолжать как можно дольше перед общей анестезией, за исключением галотанового наркоза. Поскольку у больного, получающего Мадопар, во время галотанового наркоза могут возникнуть колебания АД и аритмии, прием Мадопара должен быть отменен за 12–48 ч перед оперативным вмешательством. После операции лечение возобновляют, постепенно повышая дозу до прежнего уровня.
Мадопар нельзя отменять резко. Резкая отмена препарата может привести к «злокачественному нейролептическому синдрому» (повышение температуры, ригидность мышц, а также возможные психические изменения и повышение креатинфосфокиназы в сыворотке), который может принять угрожающую жизни форму. При возникновении таких симптомов больной должен находиться под наблюдением врача (при необходимости должен быть госпитализирован) и получать соответствующую симптоматическую терапию. Она может включать повторное назначение Мадопара после соответствующей оценки состояния больного.
Депрессия может быть клиническим проявлением основного заболевания (паркинсонизм, синдром «беспокойных ног») и также может возникать на фоне терапии Мадопаром. Больных следует тщательно наблюдать в плане возможного появления психических побочных реакций.
Возможность лекарственной зависимости и злоупотребления. У некоторых пациентов с паркинсонизмом отмечено появление поведенческих и когнитивных расстройств в результате неконтролируемого применения возрастающих доз препарата, несмотря на рекомендации врача и значительное превышение терапевтических доз препарата.
Влияние на вождение транспортных средств и работу с машинами и механизмами. При возникновении сонливости, в т.ч. внезапных эпизодов сонливости следует отказаться от вождения автомобиля или работы с машинами и механизмами, рассмотреть возможность снижения дозы или отмены терапии.

Срок годности
4 года

Условия хранения
Список Б.: При температуре не выше 25 °C.