Показания
Драже. Депрессивные расстройства различной этиологии и степени тяжести; ночной энурез (enuresis nocturna) у детей старше 6 лет (в случаях, когда не обнаружены органические нарушения); головная боль, мигрень (профилактика).
Раствор для в/м введения. Депрессия и депрессивные состояния различной этиологии (эндогенной, органической, психогенной), сопровождающиеся моторной и идеаторной заторможенностью; паническое расстройство; обсессивно-компульсивные расстройства.
Противопоказания
Драже. Гиперчувствительность, совместное применение с ингибиторами МАО, острый и подострый периоды инфаркта миокарда, тяжелые нарушения проводимости (блокада ножек пучка Гиса, AV блокада II степени), тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность, закрытоугольная глаукома, острая алкогольная интоксикация, острая интоксикация снотворными, анальгезирующими и другими психоактивными ЛС, беременность, кормление грудью, детский возраст до 6 лет.
С осторожностью: хронический алкоголизм, биполярное расстройство, бронхиальная астма, угнетение костно-мозгового кроветворения, беременность (особенно I триместр), стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение моторной функции ЖКТ (риск возникновения паралитической непроходимости), феохромоцитома и нейробластома (риск развития гипертонического криза), инсульт, тиреотоксикоз, внутриглазная гипертензия, печеночная и/или почечная недостаточность, гиперплазия предстательной железы, задержка мочи, шизофрения (возможна активация психоза), эпилепсия, пожилой возраст.
Раствор для в/м введения. Гиперчувствительность, печеночная и/или почечная недостаточность, сердечная недостаточность, острый период инфаркта миокарда, совместное применение с ингибиторами МАО, сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертиреоз, ДГПЖ, атония мочевого пузыря, закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью, детский возраст.
С осторожностью может назначаться больным эпилепсией.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие - антидепрессивное, психостимулирующее. Обладает антидиуретическим (при ночном недержании мочи), некоторым анальгезирующим (центрального генеза), а также сильным центральным и периферическим антихолинергическим (обусловленн высоким сродством к м-холинорецепторам) и альфа-адреноблокирующим эффектом. Обладает свойствами антиаритмического ЛС подгруппы IA, подобно хинидину в терапевтических дозах замедляет желудочковую проводимость (при передозировке может вызывать тяжелую внутрижелудочковую блокаду).
Механизм антидепрессивного действия имипрамина и его активного метаболита дезметилимипрамина связан с блокированием обратного нейронального захвата моноаминов — преимущественно норадреналина и, в меньшей степени, серотонина, в головном мозге, что приводит к увеличению их концентрации в синапсах ЦНС. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях.
Эффективность при ночном недержании мочи обусловлена, по-видимому, антихолинергической активностью, приводящей к повышению способности мочевого пузыря к растяжению, прямой бета-адренергической стимуляцией, активностью альфа-адренергических агонистов, сопровождающейся повышением тонуса сфинктера и центральной блокадой захвата серотонина.
Механизм анальгезирующего действия может быть связан с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.
Оказывает миотропное спазмолитическое, антигистаминное действие. Не ингибирует МАО.
Действующее вещество
›› Имипрамин* (Imipramine*)
Латинское название
Melipramin
АТХ:
›› N06AA02 Имипрамин
Фармакологическая группа
›› Антидепрессанты
Нозологическая классификация (МКБ-10)
›› F32 Депрессивный эпизод
›› F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
›› F34.0 Циклотимия
›› F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
›› F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
›› G43 Мигрень
›› R32 Недержание мочи неуточненное
›› R51 Головная боль
Состав и форма выпуска
в банках по 50 шт.; в пачке картонной 1 банка.
в контурной ячейковой упаковке 5 ампул по 2 мл; в пачке картонной 2 упаковки.
Описание лекарственной формы
Драже: чечевицеобразные драже коричневого цвета с блестящей поверхностью, свободные от механических включений и пятен, без запаха или почти без запаха. На изломе — ядро белого цвета с узкой полоской коричневого цвета по краям.
Раствор: бесцветный, прозрачный раствор, без или почти без запаха.
Характеристика
Трициклический антидепрессант с преимущественно стимулирующим действием, производное дибензоазепина.
Фармакокинетика
После приема внутрь хорошо всасывается из ЖКТ, биодоступность — 50–70%, Tmax — 1–2 ч, одновременный прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетику имипрамина. Cmax в плазме после в/м введения достигается через 30–60 мин. Подвергается интенсивному метаболизму при «первом прохождении» через печень. Основной фармакологически активный метаболит — дезипрамин — образуется за счет деметилирования имипрамина. Уровни обоих веществ в плазме крови имеют значительные индивидуальные различия. Оба соединения связываются с белками плазмы (имипрамин — 60–96%, дезипрамин — 73–92%). Имипрамин проникает через ГЭБ и плацентарный барьеры, накапливается в головном мозге, почках, печени. Терапевтически активная концентрация в плазме — 0,05–0,18 мг/л, токсическая — 0,7 мг/л, летальная — 1,6 мг/л. Соотношение между дезипрамином, обладающим выраженной антидепрессивной активностью, и имипрамином в крови составляет приблизительно 1,5:15. Выводится преимущественно почками (40%) и, главным образом, в виде свободных и конъюгированных метаболитов. После однократного введения T1/2 имипрамина варьирует от 9 до 28 ч, этот показатель может существенно изменяться в случае передозировки. 1–2% выводится в неизмененном виде, около 20% — с желчью. Имипрамин и дезипрамин проникают в грудное молоко.
Фармакодинамика
Уменьшает двигательную заторможенность, улучшает настроение, способствует нормализации сна, оказывает выраженное психостимулирующее действие. В начале лечения возможно преобладание седативного действия. Антидепрессивный эффект развивается постепенно, оптимальный терапевтический эффект достигается через 1–3 нед (возможно через 4 нед) после начала лечения.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия
Антихолинергические эффекты: нечеткость зрительного восприятия, парез аккомодации, мидриаз, повышение внутриглазного давления (только в глазах с локальным анатомическим предрасположением — узким углом передней камеры), тахикардия, сухость во рту, запор, паралитическая кишечная непроходимость, затруднение мочеиспускания, снижение потоотделения.
Со стороны нервной системы: сонливость, снижение концентрации внимания, астения, дезориентация, деперсонализация, спутанность сознания, делирий или галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), агрессивность, тревога, психомоторное возбуждение, маниакальное или гипоманиакальное состояние, инсомния, «кошмарные» сновидения, зевота, активация симптомов психоза, головокружение, чрезмерный седативный эффект, головная боль, дизартрия, тремор мелких мышц (особенно рук, кистей, головы и языка), периферическая невропатия (парестезии), повышение тонуса мышц, судороги, расстройства координации, атаксия, изменения на ЭЭГ; редко — экстрапирамидный синдром, усиление эпилептических припадков.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота; редко — гепатит, холестатическая желтуха, изжога, рвота, гастралгия, увеличение или снижение аппетита и массы тела, стоматит, изменение вкуса, диарея, потемнение языка.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: лабильность АД, тахикардия, ортостатическая гипотензия, изменения на ЭКГ, аритмия; редко — нарушение внутрижелудочковой проводимости, блокада ножек пучка Гиса.
Аллергические реакции: крапивница, зуд, экзантема, ангионевротический отек.
Со стороны органов кроветворения: лейкоцитоз, эозинофилия; редко — лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз (развивается только у больных пожилого возраста), пурпура, геморрагическая сыпь.
Со стороны эндокринной системы: гинекомастия, увеличение размеров молочных желез, галакторея, снижение или повышение либидо, снижение потенции, усиление сахарного диабета, гипо- или гипергликемия, снижение толерантности к глюкозе; очень редко — гипонатриемия (снижение секреции АДГ), отек мошонки, нарушение секреции АДГ.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочеиспускания, учащенное мочеиспускание
Прочие: выпадение волос, шум в ушах, гипопротеинемия, гиперпирексия, фотосенсибилизация.
Симптомы отмены: при внезапной отмене после длительного лечения — тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомогание, нарушения сна, необычные сновидения, психомоторное возбуждение; при постепенной отмене после длительного лечения — дисфорические реакции, нарушения сна, необычные сновидения.
Взаимодействие
При совместном применении этанола и ЛС, обладающих угнетающим действием на ЦНС (в т.ч. некоторых антидепрессантов, барбитуратов, бензодиазепинов и препаратов для общей анестезии), возможно значительное усиление угнетающего действия на ЦНС, угнетение дыхания и гипотензивный эффект. Повышает чувствительность к напиткам, содержащим этанол.
Повышает антихолинергическое действие ЛС с антихолинергической активностью (например фенотиазины, противопаркинсонические ЛС, атропин, бипериден, антигистаминные ЛС), что увеличивает риск возникновения побочных эффектов со стороны ЦНС, зрения, кишечника и мочевого пузыря. При совместном применении с холиноблокаторами, фенотиазинами и бензодиазепинами — взаимное усиление седативного и центрального холиноблокирующего эффектов и повышение риска возникновения эпилептических припадков (снижение порога судорожной активности); фенотиазины, кроме того, могут повышать риск возникновения нейролептического злокачественного синдрома. м-Холиноблокаторы и антипсихотические ЛС (нейролептики) повышают риск развития гиперпирексии (особенно при жаркой погоде).
При совместном применении с антигистаминными ЛС, клонидином — усиление угнетающего действия на ЦНС, с атропином — увеличивается риск возникновения паралитической кишечной непроходимости, с ЛС, вызывающими экстрапирамидные реакции, — увеличение тяжести и частоты экстрапирамидных эффектов.
При одновременном применении имипрамина и непрямых антикоагулянтов (производных кумарина или индандиона) возможно повышение антикоагулянтной активности.
При совместном применении с противосудорожными ЛС возможно снижение порога судорожной активности (при использовании в высоких дозах) и снижение эффективности последних.
ЛС для лечения тиреотоксикоза повышают риск развития агранулоцитоза.
Снижает эффективность фенитоина и альфа-адреноблокаторов.
Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) удлиняют Т1/2, повышают риск развития токсических эффектов имипрамина (может потребоваться снижение дозы имипрамина на 20–30%), индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин, пероральные контрацептивы) снижают концентрацию в плазме и уменьшают эффективность имипрамина.
Флуоксетин и флувоксамин увеличивают концентрацию имипрамина в плазме (может потребоваться снижение дозы имипрамина на 50%).
При одновременном применении имипрамина с клонидином, гуанетидином, бетанидином, резерпином и метилдопой — снижение гипотензивного эффекта последних, с кокаином — риск развития аритмий сердца.
Эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы и эстрогены могут повышать биодоступность имипрамина, антиаритмические ЛС (типа хинидина) — риск развития нарушений ритма (возможно замедление метаболизма имипрамина).
Совместное применение с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегиддегидрогеназы провоцирует делирий.
Несовместим с ингибиторами МАО (возможны увеличение частоты периодов гиперпирексии, тяжелые судороги, гипертонические кризы и смерть пациента).
Пимозид и пробукол могут усиливать аритмии сердца, что проявляется в удлинении интервала QT на ЭКГ.
Усиливает действие на сердечно-сосудистую систему эпинефрина, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в т.ч. когда эти ЛС входят в состав местных анестетиков) и повышает риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии.
Совместное применение с альфа-адреностимуляторами для интраназального введения или для применения в офтальмологии (при значительном системном всасывании) может усиливать сосудосуживающее действие последних.
При совместном применении с гормонами щитовидной железы — взаимное усиление терапевтического эффекта и токсического действия (включая аритмии сердца и стимулирующее действие на ЦНС).
Передозировка
Симптомы: усиление выраженности побочных эффектов, возбуждение, психомоторное беспокойство, ажитация, галлюцинации, эпилептические приступы, дезориентация, спутанность сознания, сонливость, судороги, мидриаз, повышение температуры тела, ригидность мышц, тремор, рвота, сухость во рту, расширение зрачков, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, запор, затруднение дыхания; в тяжелых случаях — аритмия, снижение АД, сердечная недостаточность, AV блокада, характерные для интоксикации трициклическими антидепрессантами изменения на ЭКГ, угнетение сознания вплоть до комы, миоклонус, офтальмоплегия, гиперрефлексия, гипертермия.
Лечение: промывание желудка с использованием активированного угля в течение 12 ч после приема внутрь, мониторинг гемодинамики и дыхательной функции, симптоматическая терапия. При судорогах — в/в введение диазепама, фенитоина, фенобарбитала и/или ингаляционные анестетики с миорелаксантами. Диализ и форсированный диурез неэффективны.
Способ применения и дозы
Драже: внутрь, необходим индивидуальный подбор («титрование») дозы. Взрослым: начальная доза — по 25 мг 1–3 раза в сутки, возможно увеличение дозы до 150 или 200 мг/сут (максимально). После достижения требуемого терапевтического эффекта доза может быть снижена до поддерживающей — 50–100 мг/сут.
Больным пожилого и юношеского возраста назначают меньшие дозы. Обычно начальная доза — 12,5 мг однократно (вечером), с постепенным увеличением до 25 мг 3 раза в сутки. Поддерживающая доза — обычно 1/2 дозы для взрослых.
Детям при лечении ночного энуреза: однократно, после ужина или в 2 приема (днем и после ужина), если ребенок мочится в постель ранним вечером. Детям 6–8 лет (масса тела 20–25 кг) — 25 мг/сут, 9–12 лет (масса тела 25–35 кг) — 25–50 мг/сут, старше 12 лет — 50–75 мг/сут. Доза не должна превышать 2,5 мг/кг. Курс — не более 3 мес. При уменьшении симптомов рекомендуется постепенная отмена препарата.
Раствор для в/м введения: в/м, лечение проводится непродолжительный период, затем требуется перевод больного на прием драже Мелипрамина.
В первый день — по 25 мг 3 раза в сутки, в последующие дни, при необходимости, дозу можно увеличить. Максимальная суточная доза — не более 100 мг. Затем, начиная с 7 дня терапии, дозу постепенно уменьшают путем замены 1 инъекции на прием драже внутрь. С 13-го дня больного следует перевести полностью на пероральный прием препарата — по 25 мг 4 раза в сутки. В случае возникновения рецидива — возможно повторное назначение препарата в/м.
Лечение пожилых пациентов рекомендуется начинать с меньших доз, т.к. эти группы больных более предрасположены к осложнениям и у них могут возникнуть серьезные реакции на повышенные дозы.
Меры предосторожности
Назначают не ранее чем через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО, начиная с малых доз.
При лечении депрессии имипрамин рекомендуется принимать в первую половину дня (до 15–16 часов), т.к. возможно усиление или появление бессонницы.
В первые дни лечения панических расстройств трициклическими антидепрессантами может возникнуть парадоксально повышенное психомоторное беспокойство и усиление тревоги. Если это состояние не пройдет в течение 2 нед, то целесообразно назначение производных бензодиазепина.
В период лечения больных следует предостеречь от употребления алкогольных напитков.
При сахарном диабете требуется коррекция режима дозирования гипогликемических препаратов.
Перед проведением общей или местной анестезии следует предупредить анестезиолога о том, что пациент принимает имипрамин.
Следует иметь в виду, что улучшение состояния больных наступает спустя 1–3 нед от начала лечения, поддерживающая доза должна приниматься не менее 3 мес. Лечение должно заканчиваться постепенно путем снижения дозы, резкое прерывание лечения может привести к развитию симптомов отмены (тошнота, головная боль, дискомфорт, повышенная раздражительность, беспокойство, расстройства сна, аритмия, экстрапирамидные нарушения).
Больным, получающим Мелипрамин, не следует проводить электросудорожную терапию.
Лечение больных с суицидальными мыслями должно проводиться под строгим контролем окружающих, пока не появятся признаки существенного улучшения состояния больного.
Имипрамин может провоцировать манию у больных с биполярным депрессивным расстройством, поэтому не должен назначаться в течение маниакального эпизода.
На фоне терапии имипрамином может произойти активация психоза.
До и в течение всего периода лечения необходимо (особенно у пожилых пациентов и у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы) постоянное наблюдение за пациентом со стороны медицинского персонала и регулярный контроль за уровнем АД, ЧСС, картиной крови, ЭКГ, функциональным состоянием печени.
Необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения «лежа» или «сидя».
Из-за антихолинергического действия Мелипрамин следует осторожно применять у больных с ДГПЖ и/или склонных к стойким запорам. Особого внимания во время лечения требуют пациенты с ИБС, печеночной и/или почечной недостаточностью, сахарным диабетом, гипертиреозом. Следует с осторожностью применять у больных с феохромоцитомой или острой порфирией из-за угрозы обострения заболеваний с развитием криза. У пациентов пожилого возраста, а также у детей могут возникнуть серьезные побочные эффекты, поэтому лечение в этих группах больных следует начинать с минимальных доз.
С особой осторожностью применяется у пациентов с эпилепсией, т.к. дозозависимо снижает порог судорожной готовности и может спровоцировать в первые дни лечения эпилептический припадок.
Во время лечения необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Срок годности
3 года
Условия хранения
Список Б.: При температуре 15–25 °C.
