Вальдоксан

Действующее вещество
›› Агомелатин* (Agomelatine*)

Латинское название
Valdoxan

АТХ:
›› N06AX22 Агомелатин

Фармакологическая группа
›› Антидепрессанты

Нозологическая классификация (МКБ-10)
›› F32 Депрессивный эпизод
›› F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

Состав и форма выпуска
в контурной ячейковой упаковке 10 шт.; в пачке картонной 10 упаковок; или в контурной ячейковой упаковке 14 шт.; в пачке картонной 1, 2 или 7 упаковок.

Описание лекарственной формы
Оранжево-желтого цвета, продолговатые, с изображением логотипа фирмы голубого цвета на одной стороне.

Фармакокинетика
Всасывание
После приема внутрь агомелатин быстро и хорошо (>80%) всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме достигается через 1–2 ч после приема. Биодоступность при принятой внутрь терапевтической дозе составляет около 3% и варьирует в зависимости от эффекта «первого прохождения» через печень и индивидуальных различий параметров активности CYP1A2.
При назначении в терапевтических дозах терапевтическая концентрация препарата увеличивалась пропорционально дозе. Прием пищи (как обычной, так и с высоким содержанием жира) не влиял ни на биодоступность, ни на скорость всасывания.
Распределение
Объем распределения в равновесном состоянии составлял порядка 35 л. Связывание с белками плазмы — 95% независимо от концентрации препарата, возраста или наличия почечной недостаточности.
Метаболизм
После приема внутрь агомелатин подвергается быстрому окислению, в основном за счет CYP1A2 (90%) и CYP2C9 (10%).
Основные метаболиты в виде гидроксилированного и деметилированного агомелатина не активны, быстро связываются и выводятся с мочой.
Выведение
T1/2 из плазмы — от 1 до 2 ч. Выведение происходит быстро. Высокий и, в основном, метаболический Cl составляет порядка 1100 мл/мин. Выведение происходит в основном с мочой (80%) и в виде метаболитов. Количество неизмененного препарата в моче незначительно. При неоднократном назначении препарата кинетика не меняется.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Зависимость фармакокинетики препарата от возраста не выявлена.
Поскольку у пациентов с почечной недостаточностью не наблюдается значимых изменений фармакокинетики, специального подбора доз препарата для этой категории больных не требуется. При сравнении действия препарата у здоровых добровольцев (сопоставимых по возрасту, массе тела и количеству выкуриваемых сигарет) с пациентами с легкой (класс А по шкале Чайлд-Пью) и умеренно выраженной (класс B по шкале Чайлд-Пью) степенями печеночной недостаточности, у последних наблюдалось увеличение продолжительности действия препарата при назначении в дозе 25 мг/сут. При этом не наблюдалось никаких необычных нежелательных реакций.

Фармакодинамика
Антидепрессант, агонист мелатонина (МТ1- и МТ2-рецепторов) и антагонист серотонина (5-НТ2с-рецепторов).
Агомелатин активен на валидированных моделях депрессии (тест наученной беспомощности, тест отчаяния, хронический стресс умеренной выраженности), на моделях с десинхронизацией сердечного ритма, а также в экспериментальных ситуациях тревоги и стресса. Показано, что агомелатин не влияет на захват монаминов и не имеет сродства к α-, β-адренорецепторам, гистаминовым рецепторам, холинорецепторам, дофаминовым и бензодиазепиновым рецепторам; это объясняет отсутствие у агомелатина характерных для других антидепрессантов побочных эффектов на ЖКТ, сексуальные функции и сердечно-сосудистую систему.
Агомелатин, благодаря антагонистическому действию на серотониновые 5-НТ2с-рецепторы, усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, в особенности в области префронтальной коры мозга. В экспериментальных исследованиях на животных со смоделированным синдромом заторможенной фазы сна (Delayed Sleep Phase Syndrome) у слепых и старых животных было показано, что агомелатин восстанавливает синхронизацию циркадных ритмов через стимуляцию мелатониновых рецепторов. При хроническом стрессе агомелатин препятствует возникновению «разорванного» (фрагментированного) сна. В опытах на здоровых добровольцах агомелатин не нарушал нормальную структуру сна и благотворно влиял на сон у больных депрессией. В терапевтических дозах агомелатин предотвращал развитие бессонницы и нарушений памяти с момента приема препарата и до утра. Агомелатин не вызывает привыкания, что было показано в исследовании на здоровых добровольцах с использованием визуальной аналоговой шкалы или Опросника Исследовательского центра по изучению пагубных пристрастий (Addiction Research Center Inventory — ARCI 49 check-list). Агомелатин также исследовали на предмет возникновения синдрома отмены у больных депрессией с помощью Опросника, выявляющего признаки синдрома отмены (Discontinuation Emergent Signs and Symptoms, DESS). Установлено, что синдром отмены не развивается даже при резком прекращении лечения.
Агомелатин не влияет на массу тела.
В ходе программы клинического развития агомелатина исследовалась его эффективность и безопасность на фоне большого депрессивного расстройства. В плацебо сравнительном контролируемом исследовании обследовано 4500 пациентов, из которых 2500 получали препарат от 6 нед до года. Агомелатин оказался статистически значимо более эффективным по сравнению с плацебо, при этом антидепрессивный эффект наступал в течение 2 нед (разброс эффективности: от 49,1 до 61% против 34,3–46,3% в группе получавших плацебо).
Были также получены достоверные данные об эффективности агомелатина у больных с более тяжелыми формами депрессивного расстройства (показатели шкалы Гамильтона ≥25), составляющих более 2/3 популяции. Исследования с активным контролем подтвердили полученные результаты.
Агомелатин был также эффективен при изначально высоких уровнях тревоги, равно как и при сочетании тревожных и депрессивных расстройств.
Изучалось влияние агомелатина на сексуальную функцию больных депрессией с ремитирующим течением болезни. Использовалась Шкала изучения влияния на сексуальную сферу (Sex Effects Scale — SEXFX). Было показано, что агомелатин не вызывает сексуальных нарушений и не влияет на возникновение возбуждения и оргазма. У больных депрессией, начиная со второй недели лечения, агомелатин статистически значимо улучшал процесс засыпания, не вызывая при этом последующей дневной заторможенности (использовался Опросник Лидс — Leeds Questionnaire).

Применение при беременности и кормлении грудью
Незначительный опыт применения агомелатина у беременных не показал какого-либо побочного действия на течение беременности, здоровье плода или новорожденного. В настоящее время других эпидемиологических сведений на этот счет не имеется. При беременности препарат следует применять с осторожностью и в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода.
Неизвестно, выделяется ли агомелатин с грудным молоком у человека. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
В экспериментальных исследованиях на животных не обнаружено никакого прямого или опосредованного вредного воздействия препарата на беременность, развитие эмбриона или плода, родовую деятельность или постнатальное развитие. Показано, что агомелатин и его метаболиты выделяются с грудным молоком у крыс.

Побочные действия
Клинические испытания Вальдоксана включали более 4600 пациентов. Более 2400 больных депрессией получали препарат в дозах 25–50 мг/сут. При этих дозах в краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях число побочных эффектов не отличалось от таковых в группе, получавших плацебо. Побочные эффекты чаще всего были незначительно или умеренно выражены и наблюдались в первые 2 нед лечения. Наиболее часто наблюдались головокружение, тошнота, диарея, сухость слизистой оболочки рта, боль в животе и зуд. Частота возникновения головной боли в большинстве случаев не отличалась от таковой при лечении плацебо. Побочные эффекты были преходящими и, в основном, не требовали прекращения лечения.
При краткосрочных плацебо-контролируемых клинических испытаниях побочные реакции, которые расценивались как вероятно связанные с лечением агомелатином в дозе 25–50 мг/сут, представлены ниже. В скобках указана частота возникновения побочного эффекта у пациентов, получавших Вальдоксан, по сравнению с группой плацебо.
Определение частоты побочных реакций: очень часто — >1/10; часто — >1/100, <1/10; иногда — >1/1000, <1/100; редко — >1/10000, <1/1000; очень редко — <1/10000.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто — головокружение (5,4% и 3,1%); иногда — парестезии (0,9% и 0,1%).
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота (7,7% и 7,1%), сухость во рту (3,3% и 3%), диарея (2,9% и 2,2%), боли в эпигастрии (2,3% и 1,3%); 0,5% — на фоне приема агомелатина в дозе 25–50 мг/сут (и 0,2% в группе плацебо) наблюдалось преходящее увеличение АСТ в 3 раза выше верхней границы нормы. В большинстве случаев эти показатели возвращались к норме без отмены лечения.
Дерматологические реакции: часто — зуд (1% и 0,5%); иногда — дерматит (0,5% и 0,4%), экзема (0,2% и 0,1%), эритематозная сыпь (0,2% и отсутствие реакции).
Со стороны органов зрения: иногда — смазанное зрение (0,6% и отсутствие реакции).
В рамках двойных слепых исследований применения агомелатина более 6 мес в дозах 25–50 мг/сут частота вновь выявленных побочных эффектов не отличалась от таковой по сравнению с плацебо. При длительном применении препарата не выявлено никаких новых побочных эффектов.
Тип и частота побочных реакций не зависели от пола и возраста больных.

Взаимодействие
Потенциально возможное взаимодействие
90% агомелатина метаболизируется в печени при участии изоферментов CYP1А2 и 10% — при участии CYP2C9/19. Поэтому любые препараты, метаболизм которых зависит от этих изоферментов, могут повышать или уменьшать биодоступность агомелатина.
Флувоксамин, который является сильным ингибитором CYP1A2 и 2С9, может существенно замедлять метаболизм агомелатина (одновременное применение не рекомендуется).
Пароксетин (ингибитор CYP1A2) и флуконазол (сильный ингибитор CYP2C9) не нарушают фармакокинетику агомелатина.
Было показано, что эстрогены, умеренные ингибиторы CYP1A2, усиливают действие агомелатина.
До тех пор, пока терапевтическая концентрация препарата сохраняется в рамках обычного разброса показателей фармакокинетики, коррекции его дозы не требуется. Курение усиливает действие CYP1А2, но, как было показано, лишь незначительно уменьшает продолжительность действия агомелатина. Поэтому у курильщиков нет необходимости корректировать дозу.
Вероятность действия агомелатина на другие лекарственные препараты
Агомелатин не индуцирует и не ингибирует изоферменты CYP450 и поэтому не влияет на действие ЛС, метаболизм которых связан с этими изоферментами. У здоровых добровольцев агомелатин не изменял фармакокинетику теофиллина (CYP1А2).
Агомелатин не изменяет свободную концентрацию препаратов, которые в значительной степени связываются с белками плазмы и, они в свою очередь, не влияют на концентрацию агомелатина.
Между лоразепамом и агомелатином нет фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия.
Между препаратами лития и агомелатином не имеется фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия.
Отсутствуют данные о применении агомелатина одновременно с электросудорожной терапией. Поскольку в опытах на животных агомелатин не проявлял предрасполагающих к судорогам свойств, нежелательные последствия электросудорожной терапии при их совместном применении представляются маловероятными.

Передозировка
В исследованиях на здоровых добровольцах показано, что при приеме внутрь агомелатин хорошо переносится в дозе до 800 мг/сут.
Случаи передозировки агомелатина единичны. За время клинических испытаний сообщалось о приеме дозы до 300 и до 375 мг/сут в сочетании с другими психотропными средствами. Во всех этих случаях не сообщалось о каких-либо признаках или симптомах передозировки.
Лечение: в случае передозировки специфические антидоты для агомелатина не известны. Показано проведение симптоматической терапии и обычный для таких случаев мониторинг в специализированных отделениях.

Способ применения и дозы
Внутрь.
Рекомендуемая доза — 25 мг (1 табл.) 1 раз в сутки вечером. При необходимости, после двухнедельного лечения доза может быть увеличена до 50 мг (2 табл.) 1 раз в сутки вечером.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лекарственную терапию депрессий следует проводить, по крайней мере, еще в течение 6 мес после прекращения депрессивного эпизода.
Вальдоксан можно принимать независимо от приема пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая.
В случае пропуска приема очередной дозы, во время следующего приема Вальдоксан принимают в обычной дозе (не следует увеличивать дозу препарата).
Для улучшения контроля приема препарата на блистере, содержащем таблетки, отпечатан календарь.
Пациентам с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности препарат рекомендуется назначать в суточной дозе 25 мг (1 табл.).
Пациентам с почечной недостаточностью и пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.
Для прекращения лечения нет необходимости в постепенном снижении дозы.

Особые указания
Не рекомендуется одновременное применение Вальдоксана с флувоксамином, который является сильным ингибитором CYP1A2 и 2С9 и может существенно замедлять метаболизм агомелатина.
Как и при лечении другими антидепрессантами, следует с осторожностью применять агомелатин у пациентов с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами в анамнезе и прекратить прием лекарства, если у больного появились симптомы мании.
Агомелатин не увеличивает риск самоубийства. Но поскольку при депрессии всегда существует риск самоубийства, который может периодически возникать вплоть до достижения стойкой ремиссии, в начале лечения требуется очень внимательное наблюдение за больными.
При слабой (класс А по шкале Чайлд-Пью) и умеренно выраженной (класс B по шкале Чайлд-Пью) степени печеночной недостаточности наблюдалось увеличение экспозиции препарата.
Поскольку в состав вспомогательных веществ таблетки препарата Вальдоксан входит лактоза, его не следует применять у пациентов, страдающих непереносимостью лактозы как при врожденной форме непереносимости, так и при дефиците лактазы Лаппа или нарушении всасывания глюкозы-галактозы.
Как и при лечении другими антидепрессантами, не рекомендуется сочетать прием препарата Вальдоксан с алкоголем.
Использование в педиатрии
Не рекомендуется применение препарата у детей и подростков в возрасте до 18 лет из-за отсутствия достаточного количества клинических данных.

Срок годности
3 года

Условия хранения
Список Б.: При комнатной температуре.